申诉人:_________________(基本情况)
申诉人___________对_______________人民法院______年__________月__________日字第_____号________________,提出申诉。
请求事项:_________________(根据具体案情,可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)_____________
事实与理由:_________________(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分,适用法律是否正确,审判是否符合法定程序等方面提出意见)________________
__________________
此致
_____________人民法院
附:_________________原审___________书抄件_____份
申诉人:_________________
年月日
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