尊敬的班主任老师：
我因为需要请假（小时），即从星期第节课开始至星期第节课结束。我已经通知我的监护人到学校门卫室接我。在我请假外出期间出现的一切问题的责任自己负责，请您审批。
请假人：xx年级xx班，姓名：
班主任意见：xx班主任签字：
备注：学生离校时间：回校时间：（门卫人员填写）
请假人：
时间：xx年xx月xx日