工伤赔偿结案申请书范本
2024-06-26
来源：帮我找美食网
工伤赔偿结案申请书范本
赛维LDK公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位：人事行政部工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
__年_月_日，__在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自__年_月_日至_年_月__日在南____医院住院治疗，医疗诊断为：_____。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16106）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）__。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用____元，员工本人垫付治疗费用___元。工伤保险报销医疗费用___元，以及__
级伤残补助金__元，其中公司承担医疗费用___元。以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账户（_______）中。
二、补偿及支付方式:
该员工___年__月__日提出离职申请，预计离职时间___年_月__日，根据工伤保险条例，高
新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20__年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见：员工本人意见及签署：意见：
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