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病历委托书

2020-09-17 来源:帮我找美食网

  新乡县中心医院:

  因需要,现全权委托前来贵院 复印 住院期间的'病历资料,住院号:请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

  委托人签名:

  委托人身份证号:

  代理人签名:

  代理人身份证号:

  20xx年X月X日

  科室负责人或管床医生意见:

  科室负责人或管床医生签名:

  20xx年X月X日

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