委托人姓名：___________
受托人姓名：___________
单 位：___________
地 址：___________
电 话：___________
现委托 ___________在我与 ___________一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人：___________
___________年___________ 月___________ 日
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