申请人：_________________，住址_________________
法人或者其他组织：__________________，住址_________________
被申请人：__________________，住址_________________
申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_________________。
申请人称：_____________
被申请人称：_________________
经审查查明：_________________。
本机关认为：_________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于_________________年_______________月_______________日前履行。)
_____________年________________月_______________日
(盖章)
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