_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请,经审查,已收材料列表如下：
本受理单一式三份,社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话：_________________单位经办人电话：_________________
工伤职工电话：_________________
工伤生育科经办人签字：_________________社保财务科负责人签字：_________________
申请人签字：_________________
_____________年_______月_______日
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