事故时间： ____年__月__日 时
事故地点：___市___路
当事人情况：
(行人)：姓名_____、性别___、年龄___、住址_____、身份证_____、联系方式_____
(驾驶员)：_______
事故经过：_______
何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见 公交认字(200 )第__号)
经调解协商，双方共同达成如下协议：
因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少(具体数额看本网站赔偿数额计算方法)，由李四于何时前一次性赔偿张三。
当事人签字：_____
____年__月__日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容