上诉人：_________________
被上诉人：_________________
上诉人因一案，不服人民法院 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日( _________________ )字第_________________ 号，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
人民法院
附：本上诉状副本 _________________ 份
上诉人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
[填写说明]
1、上诉请求。首先要综合叙述案情全貌，接着写明原审裁判结果。其次指明是对原判全部或哪一部分不服。最后写明具体诉讼请求，是要撤销原判、全部改变原判还是部分变更原判。
2、上诉理由。主要是针对原审裁判而言，而不是针对对方当事人。针对原审判决、裁定论证不服的理由，主要是以下方面：(1)认定事实不清，主要证据不足;(2)原审确定性质不当;(3)适用实体法不当;(4)违反了法定程序。
[注意事项]
1、上诉只能采用书面形式。如果当事人仅在一审判决、裁定送达时口头表示上诉而未在法定期间内递交上诉状，则视为未提出上诉。
2、上诉是当事人享有诉权，一审原、被告及被判决承担责任的第三人均有权上诉。
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