尊敬的老师 ：
本人姓名：
学号：
班级：
寝室号：
本人电话
父母电话
因 需周末离校，时间为 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已将请假情况告知家长，同时知晓学校的相关规定和节假日的安全注意事项，本人承诺严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行集会等活动。在此期间发生的安全事故责任自行承担，请老师批准!
年 月 日 辅导员签署意见：
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