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燃气经营许可证申请书

来源:帮我找美食网


燃气经营许可证申请书

企 业填 表

名 称:

(公章)

日 期:

1

年 日 月

填表须知

一、本表格一式二份,适用于福州市行政区域内的燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。

二、本表要求用计算机打印,不得涂改。 三、企业应如实逐项填写,不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、%保留一位小数外,其余均为整数。

五、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210×297mm)纸。

企业法定代表人声明

本人 (法定代表人) (身份证号码) 郑重声明,本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 本次申请的燃气经营类别: 经营区域为: (签名) (公章)

年 月 日

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一、企业基本情况 企业名称 详细地址 建立时间 经济性质 企业法人营业执照编号 联系电话 固定资产 邮政编码 注册 资本金 开户银行 及 帐 号 企业网址 原值: 万元;净值 万元。 流动资金: 万元 职工总数 人,其中管理人员 人 工程技术人员 人,其中专职 人 安全生产管理人员 人,其中专职 人 供应用户 户,其中供应民用户 户 年供应燃气,天然气 万立方米,液化石油气 吨。 共有: ①LPG储配站 座,贮罐总容积 m3( m3+ m3+ m3), 其中残液罐 m3( m3+ m3+ m3);供应站点 个。 ②LPG混气厂 座,贮罐总容积 m3( m3+ m3+ m3), LPG气化站 座,贮罐总容积 m(m+ m+ m); ③LNG储配站 座,贮罐总容积 m3( m3+ m3+ m3), LNG气化站 座,贮罐总容积 m3( m3+ m3+ m3), LNG调峰站 座,贮罐总容积 m(m+ m+ m); ④LNG瓶组气化站 个,LPG瓶组气化站 个, CNG瓶组供气站 个; ⑤天然气门站 个,高中压调压站 个,区域调压(计量)站 个; ⑥燃气汽车加气站 座,其中:CNG加气母站 座、 CNG加气子站 座、CNG常规加气站 座、LNG加气站 座、L-CNG加气站 座、LNG/L-CNG两用加气站 座; ⑦燃气管道总长度 公里,其中高(次)压管道 公里,市政中低压管道 公里,小区庭院管道 公里。 注:1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准; 2.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

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3 3333 333主要设施情况 二、企业简介 注:本简介可复制加页。

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三、企业组织机构框图

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四、企业法定代表人简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 电话 移动电话 像 片 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:工作简历从参加工作开始连续填写。

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五、企业经理简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 电话 移动电话 像 片 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:工作简历从参加工作开始连续填写。

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六、企业技术负责人简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 电话 移动电话 像 片 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:工作简历从参加工作开始连续填写。

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七、企业安全负责人简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 电话 移动电话 像 片 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:工作简历从参加工作开始连续填写。

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八、企业有职称的技术和经济管理人员名单

序号 姓 名 学 历 职 称 身份证号码 毕业时间/院校 专业 注:1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写; 2.本表可复制加页。

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九、企业主要管理人员、操作人员名单

序号 姓 名 文化 程度 岗位 身份证号码 培训证号 备注 注:本表可复制加页。

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十、燃气厂站一览表

序号 燃气厂站名称 详细地址 占地面积2(m) 储气规模3(m) 设计 供气能力(t/hr)或(m3/hr) 日均 供气量(t/d)或(m3/d) 开工时间 竣工时间 投产时间 备 注 注:1、燃气厂站名称填写:LPG储配站(灌瓶站)、LPG混气厂、LNG储配站、LNG气化站、LNG调峰站、LPG气化站、天然气门站、燃气汽车加气站(CNG加气母站、CNG加气子站、CNG常规加气站、LNG加气站、L-CNG加气站、LNG/L-CNG两用加气站)。

2、储气规模填写贮罐、储气设施总容积;气源为液化石油气的,设计供气能力单位为t/hr、日均供气量单位为t/d;气源为天然气的,设计供气能力单位为m3/hr、日均供气量单位为m3/d。 3、本表可复制加页。

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十一、LNG/LPG瓶组气化站、CNG瓶组供气站、高中压调压站、区域调压(计量)站一览表

序号 站点名称 详细地址 占地面积2(m) 储气规模3(m) 设计 日均 供气能力供气量开工时间 (t/hr)或(t/d)或(m3/hr) (m3/d) 竣工时间 投产时间 备 注 注:1、气源为液化石油气的,设计供气能力单位为t/hr、日均供气量单位为t/d;气源为天然气的,设计供气能力单位为m3/hr、日均供气量单位为m3/d。

2、本表可复制加页。

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十二、瓶装液化石油气供应站点一览表

序号 供应站名称 详细地址 核定存瓶 总容积(M3) 瓶装燃气供应许可证编号 负责人 服务电话 发证机关 (发证日期) 注:本表可复制加页。

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十三、主要设施设备(含应急抢修车辆、设备)

序号 设施设备名称 型号及数量 上次检测检验日期 备注 注:1、设施设备名称填写表十、表十一中燃气厂站、供气设施的主要设备名称 2、本表可复制加页。

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