1.
肠癌的好发部位为_______和________(2.1.1)乙状结肠 直肠
简答题
1.
简述左、右侧结肠癌的病变和临床特点。（3.2.1）
答：右半结肠癌以肿块、贫血及全身中毒症状为主；左半结肠癌以肠梗阻为主。
2.
导致大肠癌的危险因素有哪些？（2.3.2）
答：①多发性家族性腺瘤病②慢性溃疡性结肠炎③出血性溃疡性结肠炎④盆腔接受放射治疗⑤大肠癌家族史者
3.
大肠癌有哪些病理类型？（2.2.1）
答：腺癌、粘液癌、未分化癌
4.
简述大肠癌的扩散途径（2.3.2）
答： 1） 局部扩散：沿着肠管周径及向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，直接蔓延可以突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、膀胱、子宫、阴道等。
2） 淋巴道转移：占60%。结肠癌细胞经粘膜下层淋巴网穿过肠壁→肠壁面淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→中央淋巴结（主淋巴结）→主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。
直肠癌细胞沿肠壁淋巴道→肠旁淋巴结→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结→腹主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。
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3） 血道转移：占34%，多转移至肝脏，次为肺，再次为骨、脑、卵巢。极少转移至肾上腺或肾脏。
4） 种植转移：癌细胞脱落种植在腹腔盆腹膜形成结节。
5.
简述大肠癌的Duck’s分期（3.3.1）
答： A：病变限于粘膜下或肌层；B：病变侵及浆膜或浆膜外或直肠周围组织；C：有局部淋巴结转移；D：伴远处淋巴结转移或血性转移，或病变已广泛侵及邻近器官而无法切除。
6.
请列举3个大肠癌的主要化疗方案（6.2.2）
答：LV/5-FU；FORFOX；FORFIRI 二、填空题：
1.
异常组织细胞分为异形组织细胞、多核巨组织细胞、吞噬性组织细胞三型。(3.3.2)
2.
异常组织细胞酸性磷酸酶及非特异性酯均为阳性，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分均明显低于正常值。(4.2.1)
3.
异形组织细胞和(或)多核巨组织细胞对恶组有诊断意义。(3.2.1)
三、名词解释
1.
恶性组织细胞病（1.2.1）：指异常组织细胞增生所致的恶性疾病。临床有高热、肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭，病情凶险、顶后不良。
2.
吞噬性组织细胞（3.3.3）：其形态均正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞．包括幼红细胞．成熟红细胞碎片，血小扳，偶
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有少数中幼粒细胞。
3.
多核巨组织细胞（3.3.3）：大小似巨核细胞，外形不规则，通常含核3—6个，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰。
四、简答题
1. 简述恶性组织细胞病的诊断（5.2.1）。
答：对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大，应考虑本病的可能性；结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。 五、论述题
1.
试论如何通过实验室待查来提高恶纵诊断的阳性率（5.3.2）。
答：恶组临床表现多样化，缺乏特异性，因此应结合实验室检查综合诊断。外周血片异常组织细胞检出率不高，但血液离心后的白细胞层涂片观察，可提高阳性率。骨髓涂片仍为首选方法。出于病变呈局灶性，必须反复多部位骨髓穿刺。有报道胸骨穿刺阳性率较高。一般认为异常组织细胞质的改变比量更重要，单纯发现吞噬性组织细胞增多，不能确定诊断，应继续追踪。淋巴结的病理学改变显著，浅表淋巴结活检又较方便，但必要时仍需多部位病理检查，以免漏诊。 二、填空题：
1. 组织病理学上淋巴瘤分为霍奇金病 和 非霍奇金淋巴瘤两大类。 2. 淋巴瘤共同的临床表现是无痛性淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、
盗汗及瘙痒全身症状。
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3. 在霍奇金病骨髓检查中如能找到R-S细胞 对诊断有帮助。
4. 霍奇金病组织学四种分型中淋巴细胞为主型预后最好，而淋巴细
胞减少型最差。国内 以混合细胞型最常见，节结硬化型次之。
5. 横膈上下均有淋巴结病变伴脾累及属淋巴瘤Ⅳ 期。 6. 中、高度恶性7. HD
NHL的标准治疗方案是CHOP方案。
病化疗采用ABVD方案。
8. 病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈间侧一个以上淋巴结区属
淋巴瘤Ⅰ 期。 三、名词解释
1.
淋巴瘤（1.2.1）恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及结外淋巴组织的恶性肿瘤。其发生多与免疫应答时，淋巴细胞向各种免疫应答细胞分化过程中发生的恶变有关，根据病理学改变， 分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。
2.
蕈样霉菌病（1.2.1）是T细胞源性淋巴瘤。原发于皮肤，早期为湿疹样病损，皮肤瘙痒，表面斑疹。以后发展为不规则瘤样结节，可扩散至淋巴结和内脏。
3.
R-S细胞（1.3.2）何杰金病中镜下可见淋巴结的正常结构破坏消失，由瘤组织取代。瘤组织中有一种独特的多核瘤巨细胞，体积大，直径大，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或呈嗜酸性；核大，可为双核或多核，染色质常沿核膜聚集成堆，核膜厚。核内有一大的嗜酸性核仁，直径约 3~4um，周围有一透明晕。这种细胞称为R-S细胞。双核的R-S细胞的两核并列，都有大的嗜酸
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性核仁，形似镜中之镜影细胞。这些双核和多核的R-S细胞是诊断何杰金病的重要依据。 四、简答题
1.
简述霍奇金病的病理类型及各型预后（2.2.1）
答：淋巴细胞为主型，预后好；节结硬化型，预后较好；混合细胞型，预后较差；淋巴细胞减少性，预后差
2.
简述淋巴瘤的临床分期（3.2.1）
答; Ⅰ期：病变限于一个淋巴结或限于一个淋巴结外器官。
Ⅱ期：病变局限于膈的一侧。单独累及2个以上的淋巴结区或同时直接蔓延至相邻的淋巴结外器官或组织。
Ⅲ期：膈两侧淋巴结都受累，可累及脾、并直接蔓延到邻近的淋巴结外器官。
Ⅳ期：肿瘤扩散至淋巴结外。累及一个或多个淋巴结外器官或组织。
3.
简述利妥昔单抗治疗淋巴瘤的原理、适应症和用法（6.3.1）
答：CD20表达于95%以上的B淋巴细胞型的非霍奇金淋巴瘤。HD的淋巴细胞为主型也有高密度表达。利妥昔单抗（美罗华）是抗CD20单抗的鼠/人嵌合型单克隆抗体，可与B淋巴细胞上的CD20结合，并通过补体依赖性细胞毒性(CDC)和抗体依赖性细胞的细胞毒性(ADCC)引发B细胞溶解的免疫反应。凡是CD20（＋）的B 细胞淋巴瘤均可用利妥昔单抗治疗。与化疗联合可提高完全缓解率，延长无病生存时间。用法：成年病人的单一治疗药，推荐剂量为375 mg/m2， 静滴，
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每周1次，共4次。
4.
简述影响HD预后的因素（3.2.1）
答：病理类型，临床分期，年龄，性别，全身状况
五、论述题
1. 试比较HD与NHL病理特点和临床表现的异同(3.3.2)
二、填空题
1. 2.
肝癌的大体分型有：弥漫型、小癌型、结节型、块状型（2.2.1） 肝癌的并发症有：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染（4.2.1）
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3.
肝癌最常见的付癌综合征为_低血糖 _和___红细胞增多症(3.2.1)
4.
肝癌的诊断标准为：病理组织学诊断是最可靠的诊断依据，但符合以下条件之一者也可做出肝癌的诊断：①血清AFP水平≥500μg／L，持续1月以上或≥200μg／L持续2月以上，并能排除妊娠及生殖腺胚胎癌；②有肝癌临床表现，经核素扫描、超声显像、CT扫描、肝动脉造影、X线横膈征、酶学检查等有3项肯定阳性并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者；③有肝癌临床表现，并有肯定的远处转移或肉眼可见的血性腹水中找到癌细胞，并能排除继发性肝癌者。（5.2.1）
三、名词解释
1.
亚临床肝癌（1.2.1）经AFP普查检出的早期肝癌病例，可以没有任何症状和体征。
2.
小肝癌（1.2.1）单个结节直径小于3cm或两个结节直径之和小于3cm的肝癌。
3.
AFP（4.2.1）甲胎蛋白，是在胚胎早期表达的糖蛋白，出生1周后消失。肝癌细胞可重新表达AFP，使AFP血清水平显著上升，是原发性肝癌的重要标志物。正常值在25ug/L以下，当超过500ug/L时可诊断肝癌。但良性疾病如慢性肝炎AFP也可显著增高。
四、简述题
1.
请列举3个导致肝癌的主要危险因素？（2.1.1）
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答：肝炎病毒、黄曲霉毒素、肝硬化
2.
何谓纤维板层型肝癌？有何临床特点？（2.3.4）
答：纤维板层型肝癌是一种HCC的特殊组织学亚型，具有许多与普通型肝癌的不同特点。虽然该肿瘤仅占HCC的1％—2％，但在35岁以下患者中的比例却高达40％，男女发病率基本相同。腹痛、疲乏不适及体重减轻是常见主诉，三分之二的患者可扪及腹部包块，黄疽则较少见，这些症状体征比一般HCC早3月左右出现，肝功能检查可显示各项指标轻至中度异常，但血清AFP浓度升高的病例不到10％。瘤内钙化灶是其最有帮助的影像学线索，确诊仍靠病理组织学，其特征是：强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆；在癌细胞巢间有大量平行的板层状纤维基质。该肿瘤常为单发，生长较缓慢，诊断时50％-70％患者可行完全切除，预后较好，恶性程度较一般HCC低。对化疗、放疗不太敏感。
3.
简述甲胎蛋白对肝癌的诊断价值（4.2.1）
答：①AFP在诊断HCC中占有极其重要的地位，其特异性仅次于病理组织学检查。②可作为反映病情变化和治疗效果的敏感指标。③轻至中度异常时尚须与良性肝病、尤其是慢性活动性肝炎相鉴别。
4.
简述肝癌的诊断标准（5.2.1）
答：病理组织学诊断是最可靠的诊断依据，但符合以下条件之一者也可做出肝癌的诊断：①血清AFP水平≥500μg／L，持续1月以上或≥200μg／L持续2月以上，并能排除妊娠及生殖腺胚胎癌；②有肝癌临床表现，经核素扫描、超声显像、CT扫描、肝动脉造影、X线横
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膈征、酶学检查等有3项肯定阳性并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者；③有肝癌临床表现，并有肯定的远处转移或肉眼可见的血性腹水中找到癌细胞，并能排除继发性肝癌者。
5.
原发性肝癌需与哪些疾病进行鉴别诊断？（5.2.1）
答：继发性肝癌，肝硬化，活动性肝病，肝脓肿，邻近肝区的肝外肿瘤，肝非癌性占位
6.
简述肝癌的简易临床分期（5.1.1）
答：Ⅰ期指无明确肝癌症状体征；Ⅱ期为超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据；Ⅲ期即指有明确恶病质、黄疽、腹水或远处转移之一。
7.
肝癌的主要并发症有哪些？（3.2.1）
答：肝性脑病，上消化道出血，肝癌结节破裂出血，继发感染
8.
肝癌的四级预防是什么内容？（7.2.2）
答：一级预防即指病因预防，包括“改水、防霉、防肝炎”等；二级预防可概括为早期检查、早期诊断及早期治疗，即“三早”；三级预防指临床治疗，包括积极手术，二期切除、多次栓塞治疗、新旧疗法的同时与序贯综合应用及各种导向治疗等，可归纳为“积极、综合、特异”；四级预防即指晚期癌症治疗，如癌痛治疗，生物治疗等。 五、论述题
1.
肝癌主要有哪些临床表现？（4.2.1）
答：肝癌起病隐匿，早期通常无明显症状，而待出现典型症状时往往已到了中晚期，肝癌常见的症状有：
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(1)肝区疼痛：半数以上病人有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，有时放射至右肩部。如肝癌结节破裂出血，可引起突发的剧烈腹痛。
(2)上腹部肿块：肝脏进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，常有不同程度的压痛。
(3)黄疸：一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起或由于癌块压迫胆管所致。
(4)食欲减退、消瘦乏力：出现纳差、恶心、呕吐、腹泻、进行性消瘦、乏力等。
(5)出血：肝癌晚期或伴有严重肝硬化者常有鼻出血、牙龈出血或皮下出血。
(6)腹水：腹水多见于晚期肝癌病人，多呈血性。 （7）远处转移的表现
2.
试述肝癌的自然病程？（3.2.4）
答：按肝癌的发展可分为：①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3-5cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质等晚期表现。中、晚期共约6个月左右。
3.
肝癌引起出血有哪些原因？（4.2.1）
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答： 肝癌引起出血的原因很多，主要的有：
1)中晚期肝癌患者，肝功能严重失调，吸收脂溶性维生素K障碍，易造成凝血酶原时间延长；肝癌不能像正常肝脏那样合成纤维蛋白质、凝血酶及各种凝血因子，故止血功能差，易出血。
2)70％以上的肝癌患者合并有不同程度的肝硬化，并发门脉高压症，引起胃底、食管静脉曲张破裂而发生大出血。 3)肝癌侵入消化道或胆道而引起出血。 4)肝癌破裂引起大出血。
5)部分晚期肝癌病人癌细胞大量进入血液，引起外源性凝血作用激活而致凝血物质消耗，造成播散性血管内凝血(DIC)，引起全身广泛出血。
4. 肝癌病人出现腹水的原因？（4.3.1）
答：1、门静脉压力升高：癌肿迅速增长，压迫门静脉、肝静脉或下腔静脉，组织液回收减少而漏入腹腔形成腹水。
2、白蛋白减少：由于营养不良、肝功能损害、肝硬变等原因使白蛋白的合成减少，加之肝癌消耗，促使血浆外渗进入腹腔形成腹水。 3、静脉受阻：由于肝硬变、肿瘤压迫、浸润以及癌栓形成等原因，使肝静脉血液回流受阻，从而导致肝窦瘀因，血浆自肝血窦旁间隙，使肝淋巴液生成增加，如果肝的淋巴液生长量超过了胸导管引流输送淋巴液的能力，便有大量的淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管壁溢出，形成腹水。
4、肾脏因素：由于大量腹水使有效的循环血量与肾血流量减少，致
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肾小球滤过率下降，使近端肾小管对钠的重吸收增加；固引起体液物质的变化，如继发性醛固酮的增多和抗利尿激素的增多以及利钠因子的减少，使肾脏对钠和水的吸收增加，排泄减少。
5、其他原因：癌肿侵犯肝包膜、癌结节破入腹腔、癌肿转移至腹膜。
5.
肝动脉插管化疗和栓塞治疗肝癌的机理是什么?如何选用?
(6.2.2)
答：正常肝脏有肝动脉和门静脉双重供血系统，其中20%－30％来自肝动脉，70％－80％来自门静脉。而肝癌的主要供血来自肝动脉，一般认为占85％以上，门静脉系统主要参与肿瘤周围的部分血供。因此，经肝动脉插管直接灌注抗癌药物，大大提高了药物在癌肿内的浓度，增强了药物对肿瘤细胞的杀伤力。肝动脉栓塞后，肿瘤血供可以减少85％以上，导致肿瘤广泛缺血坏死，并抑制残存癌细胞的生长。因正常肝脏主要由门静脉供血，故栓塞后一般不引起明显的肝功能障碍。这就是动脉插管化疗和栓塞治疗肝癌的机理。巨块型且包膜较完整的肝细胞癌应用此疗法效果最好，因为这一类型瘤内血管丰富，化疗药和栓塞剂可全部沉积在瘤内，基本不影响正常肝组织，较少出现因化疗和栓塞所致的肝硬化。此疗法对胆管细胞癌、AFP阴性、乏血型、弥漫型的肝癌疗效较差。
6.
试述原发性肝癌的治疗原则(6.2.2)
答：1)手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应争取手术切除。
2)肝动脉化疗栓塞治疗（TACE），可明显提高肝癌患者的3年生存率，
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是肝癌非手术治疗中的首选方法。3)放射治疗：目前可使用立体定向治疗的方法，针对一些病灶较局限且肝功能较好的患者。4)局部治疗：多在超声引导下进行，可行乙醇注射、射频消融、微波凝固、高功率超声聚焦等治疗，对较小的肝癌可能有根治效果。5)全身化疗：适用于有肝外转移或有肝内播散的晚期患者。6)生物和免疫治疗：在手术切除或化疗、放疗杀灭了大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可起巩固和增强疗效的作用。7)中医治疗：可改善症状，调动肌体免疫功能，减轻不良反应从而提高疗效。8)综合治疗：针对不同患者，选择一种或多种治疗方法联合或序贯治疗，以期提高疗效。9)并发症的治疗：根据不同并发症对症治疗。 填空题
1.
小细胞肺癌的分期根据病变范围可分为________和________-(3.2.4)局限期 广泛期
2.
肺癌的组织学类型有______ 、______ 、______ 、______ 。(2.2.1)鳞癌 腺癌 小细胞未分化癌 大细胞癌
名词解释
1. 2.
吸烟指数（1.2.1）平均每日吸烟数与累计吸烟年数的乘积。 隐性肺癌（1.2.1）指对原发肿瘤大小无法估计，在支气管分泌物中找到癌细胞，但在影像学或支气管镜检查未发现癌症。
3.
中央型肺癌（1.1.1）发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。
4.
周围型肺癌（1.1.1）发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约
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占1/4，以腺癌较为多见。
5.
肺上沟癌（1.2.1）指发生于肺尖部的周围型肺癌，以交感神经链、脊柱、锁骨下动脉及臂丛神经受侵为主要表现。
6.
Honer综合征（1.2.1）肿瘤压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。
7.
上腔静脉综合征（1.2.1）癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕。
简答题
1.
肺癌根据位置和形态可分为几型？（2.2.1）
答：中央型肺癌和周围型肺癌
2.
何谓中央型肺癌？（2.1.1）
答：发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。
3.
何谓周围型肺癌？（2.1.1）
答：发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占1／4，以腺癌较为多见。
4.
简述中央型肺癌的X线表现（4.3.1）
答：①多为一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融
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合而成的表现；②也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象；③在体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见鼠尾状、杯口状或截平状中断。④肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可有肺门淋巴结肿大，纵隔块状影，气管向健侧移位，主支气管压迹，气管分叉角度变钝和增宽，食管中段局部受压，膈高位和矛盾运动，心包积液等晚期征象。
5.
简述周围型肺癌的X线表现（4.3.1）
答：早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡。后肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。
6.
对于40岁以上长期大量吸烟者，出现哪些情况应作为可疑肺癌对象进行相关检查？（5.2.1）
答： 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门
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阴影增大者；原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。
7.
简述结核空洞、肺脓肿、癌性空洞的影像学鉴别要点（5.2.1）
答：结核：多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm；肺脓肿：空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变；肺癌：癌肿块影中有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。
8.
肺癌有哪些肺外表现？（3.2.1）
答：包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。有下列几种表现：1．肥大性肺性骨关节病；2．分泌促性激素；3．分泌促肾上腺皮质激素样物；4．分泌抗利尿激素；5．神经肌肉综合征；6．高血钙症。
9.
何谓隐性肺癌？有何临床意义？（5.3.2）
答：由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌又称隐匿期肺癌，是临床上很难诊断的Ⅰ期肺癌，对此型肺癌如能早期确诊，及时治疗，则可明显提高远期存活率。
10.
肺癌主要应与哪些疾病进行鉴别诊断？（5.3.1）
答：肺结核、肺炎、肺脓肿、结核渗出性胸膜炎
11.
哪些部位的肺癌容易被误诊或漏诊？（5.3.2）
答：纵隔型肺癌、肺尖癌
12.
简述小细胞肺癌AJCC分期（局限期和广泛期）？（5.2.4）
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答：局限期：癌肿位于一叶肺内，或者仅仅扩散到同侧的胸腔内淋巴结。广泛期：指癌肿扩散到不同的肺叶，或是对侧胸腔的淋巴结，或者远处的器官，或者胸腔内出现恶性的胸水。（凡是超出局限期的病变即为广泛期）
13.
鳞癌、腺癌和小细胞肺癌对放射治疗的敏感性如何？各需多少放射治疗剂量？（6.2.2）
答：小细胞肺癌对放射治疗敏感性高，鳞癌次之，腺癌最差。放射剂量：小细胞肺癌55-65Gy，鳞癌60-70Gy，腺癌65-75Gy。
14.
简述肺癌脑转移如何进行放疗（6.2.4）
答：先行全脑放疗40Gy，然后缩小放射野或改用立体定向的方法将转移灶局部剂量增加至60Gy。
15.
请列举四个非小细胞肺癌的常用化疗方案（6.2.2）
答：MVP、NP、GP、TP
16.
用分子靶向药物IRESSA治疗肺癌，那些患者可获得较好反应？（6.2.4）
答：东方人，女性，无吸烟史，腺癌（尤其是肺泡细胞癌） 论述题
1.
试述恶性胸水和结核性胸水的鉴别诊断要点（5.3.1）
答：
恶性胸水 结核性胸水 17 / 39下载文档可编辑
年龄 胸水性状 伴随症状 中老年多见 多数为血性 常伴胸痛 青少年多见 多数为草黄色 结核中毒症状 淋巴细胞为主， 无肿瘤细胞 胸液细胞类型大量间皮细胞 病理细胞学检可找到肿瘤细胞 查 LDH增高，胸水LDH/血清LDH胸水LDH/血清LDH＜2.0 ＜20ug/L，胸水CEA/血清乳酸脱氢酶＞2.0 （LDH） ＞20ug/L，胸水CEA/血清CEACEA＜1 多阳性 癌胚抗原＞1 （CEA） PPD皮试 2. 多阴性 试述周围型肺癌与肺结核的鉴别诊断要点（5.2.1）
肺Ca 肺结核球 部位 大小 轮廓 形态 密度 卫星灶 空洞 胸膜 不定、上叶多于下叶、右侧好发于上叶尖后段、下叶背多于左侧 段 较大、多＞3cm以上（直径） 较小、多＜3cm以下（直径） 清或不清、多有毛刺 分叶、结节状、类圆形 多数均匀、无钙化 无 清楚、较光滑 圆或椭圆形 多不均匀、常见钙化 可有可无 较少见、壁厚、偏心、内缘壁薄、居中、内缘光滑整齐 粘连、可有增厚 18 / 39下载文档可编辑
附近骨破凹凸不平 坏 生长 年龄 痰检 咯血 可见胸膜增厚、可有侵犯 可有 较快 40岁以上多见 可见癌细胞 常见、少量咯血 罕见 较慢 40岁以下多见 可见结核杆菌 少见 3.
试述将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌的依据（即小细胞肺癌与其它类型肺癌比较有何显著不同特点）(3.3.1)
答；小细胞肺癌除了病理学上有显著特征外，还在超微结构、内分泌、细胞遗传学等方面与非小细胞肺癌不同，两者主要的不同点在：①生物学行为不同：小细胞肺癌生长快，倍增时间短，恶性程度高，较早即有转移，具内分泌作用；②起源不同：小细胞肺癌起源于神经外胚叶的神经内分泌细胞，其他类型肺癌起源于上皮；③治疗原则不同：小细胞肺癌以化疗为主，对化疗敏感，临床主要采用全身化疗为主，结合放疗、手术等综合治疗，而非小细胞肺癌对放疗、化疗敏感性差，采用以手术根治为主的综合治疗；④预后不同：由于小细胞肺癌是种恶性程度高的肿瘤，生物学行为恶劣，预后极差。
4.
试述诊断肺癌的主要辅助检查手段及价值（4.2.1）
答：一、胸部X线检查：可通过透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或可疑肿块阴影。
二、CT：CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部
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位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。对外周病灶可在CT扫描引导下采用经胸壁穿刺进行吸引。
三、磁共振（MRI）：MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。
四、痰脱落细胞检查：当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后，为获取组织标本进行的进一步检查。非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70％－80％左右。
五、纤维支气管镜检查：对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。对位于近端气道内的肿瘤可经纤支镜刷检结合钳夹活检，阳性率为90％左右。
六、正电子发射计算机体层扫描(PET)：在肺部病变的定性诊断及肺癌的临床分期方面具有重要临床应用价值。
七、其他检查：癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类标志物等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。
5.
试述肺癌的扩散途径。（1.2.1）
答：肺癌的生长速度以及扩散和转移情况，决定于癌细胞的组织学类型和分化程度以及病人的免疫功能状态。一般有下列数种途径： （一）局部直接蔓延扩散：癌肿在支气管壁发生后可向支气管腔内生长，引致管腔狭窄或完全阻塞。癌肿向支气管外长大即侵入
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肺组织，再蔓延扩展侵及邻近的器官组织。中央型肺癌蔓延扩展入肺门、纵隔后即可压迫或侵犯淋巴、血管，神经以及位于纵隔的多种器官和组织。靠近肺边缘部位的周围型肺癌则常侵及胸膜，引起胸膜腔积液和胸壁转移。癌肿尚可穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶。巨大的癌肿由于中心部分缺血、组织坏死、液化，形成癌性空洞。 （二）淋巴道转移 ：淋巴道转移是支气管肺癌常见的主要扩散途径。未分化小细胞癌在较早阶段即可经淋巴道转移，鳞状上皮细胞癌经淋巴道转移甚为多见。腺癌常经血道转移，但亦可发生淋巴道转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道先侵入邻近的肺段或肺叶、支气管旁淋巴结，然后根据肺癌所在部位到达肺门、气管隆突下、纵隔、气管旁淋巴结，再累及锁骨上、前斜角肌和颈部淋巴结。纵隔气管旁和颈部淋巴结转移，一般发生在肺癌的同侧，左侧肺癌淋巴转移可发生在肺癌的对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可经淋巴道转移到腋下、颈部和上腹部淋巴结。
（三）血道转移：肺癌发生血道转移者病变已进入晚期。未分化癌可较早呈现血道转移。腺癌经血道转移较为多见。晚期鳞状上皮细胞癌经血道转移亦不少见。通常癌细胞侵入肺静脉系统，然后经左心随体循环血流而转移到全身各处器官和组织，最常见的转移部位有肝、骨骼、肾上腺、肾、脑等。
（四）气道播散：少数肺癌病例脱落的癌细胞可经气管扩散植入同侧或对侧其他肺段或肺叶，形成新的癌灶。细支气管肺泡癌较常发生气道播散。
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6.
肺癌的放射治疗有哪些禁忌症？（6.3.2）
答： 下列情况一不般宜施行放射疗法：①健康情况不佳，恶病质；②高度肺气肿，放射疗法后将引起呼吸功能代偿不全；③全身或胸膜、肺广泛转移；④癌变范围广泛，放射疗法后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿小全；⑤癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射疗法将促进空洞形成。 名词解释
1.
PSA（4.2.1）前列腺特异抗原，是一种具有蛋白酶活性的抗原，表达于前列腺导管上皮细胞，可作为诊断前列腺癌有价值的标志物。
填空题
1.
宫颈癌的发生可能与______病毒，______病毒和______病毒有关
(2.2.2)单纯疱疹Ⅱ型 人乳头状瘤 人巨细胞
2.
多发性骨髓瘤典型的表现有：骨髓中异常______细胞增多，血清
蛋白电泳有______蛋白，尿______蛋白阳性，骨X线检查可发现______性病变甚至病理性骨折(4.2.1)浆细胞 M 本－周 溶骨
简答题
1.
甲状腺癌有哪些病理类型？（2.2.2）
答：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、鳞状细胞癌
2.
在子宫颈鳞状细胞癌的发展过程中可有哪些不同类型病理变化？（2.2.1）
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答：不典型增生、原位癌、早期浸润癌、浸润癌 论述题
1.
试述甲状腺包块的鉴别诊断（5.2.1）
答：(1)结节性甲状腺肿：良性，以山区居民和孕妇多见，该病有明显的地区性，因缺碘而发生。常为双侧弥漫性多发性结节，手摸可触及。极少数可发生恶变，治疗以内科为主。在有恶变倾向或影响呼吸、吞咽时，应行手术切除。
(2)甲状腺腺瘤：良性，以中青年妇女为多见，常为单个结节，质较柔软．光滑，呈圆形或椭圆形，一般生长缓慢，随吞咽上下移动明显。10%－20％可伴有甲状腺功能亢进。因不易辨别其为良性还是恶性，故手术时应行甲状腺一侧或大部分切除。
(3)甲状腺炎：又可分急性、亚急性和慢性三种。多见于中老年女性，甲状腺呈弥漫性增大，不能触及明显结节状肿块。
(4)甲状腺癌：临床上以单个结节为多见，生长较快，形状不规则，质地坚硬，活动度差，常与周围组织粘连，可有颈部淋巴结肿大。 名词解释
1.
隐性乳腺癌（3.2.1）是指乳房内未扪及肿块而已有腋淋巴结转移或其它部位远处转移的乳腺癌。
2.
炎性乳癌（3.2.1）是由于癌细胞浸润到真皮下淋巴管，引发淋巴管阻塞和继发炎症的一种特殊病变。炎性乳腺癌以侵犯淋巴管道为主要表现，发病多急骤，主要表现为乳房皮肤的红、肿、热、痛、压痛等乳房炎性症状，转移几率高，预后差。
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3.
前哨淋巴结（6.2.4）是指首先接受区域淋巴引流的那一组淋巴结（可以是一个或者多个淋巴结），在恶性肿瘤是指肿瘤细胞到达的第1站淋巴结，如果SLN不发生转移，则其他淋巴结发生转移的可能性<1％。
4.
Pagets病（1.3.4）是一种皮肤鳞状上皮的原位癌。特点是在鳞状上皮的表层浸润着圆形的Pagets细胞。可分为乳腺Pagets病和乳腺外Pagets病两大类。乳腺的病变主要在乳头或乳晕，临床层湿疹样，称湿疹样乳癌。乳腺外的病变主要位于会阴部、肛周或阴囊等处。
简答题
1.
简述乳腺癌扩散途径。（2.3.2）
答：1）直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。 2）淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径扩散。其中主要的途径为：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。
3）血液转移：癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
2.
何为隐性乳癌？临床上应如何处理？（6.3.3）
答：是指乳房内未扪及肿块而已有腋淋巴结转移或其它部位远处转移
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的乳腺癌，约占乳腺癌中0.3～0.5％，原发病灶很小，往往位于乳腺外上方或其尾部，临床不易察觉。腋淋巴结的病理检查、激素受体测定及乳腺摄片有助于明确诊断。病理切片检查提示肿瘤来自乳腺的可能时，如无远处转移，即使乳腺内未扪及肿块亦可按照乳腺癌治疗。
3.
简述保乳手术的适应症（6.3.2）
答：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。
4.
影响乳腺癌预后的主要因素有哪些？（7.2.2）
答：肿瘤侵犯范围、肿瘤的病理类型和分化程度、临床分期、甾体激素受体状况
5.
简述子宫颈癌的扩散途径（2.3.2）
答：（一）直接侵袭 癌细胞可向上侵犯子宫体肌层，向下蔓延到阴道。最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯输尿管周围，甚至达骨盆壁。
（二）淋巴转移 发生转移最多的淋巴结为骼内、骼外、闭孔和骼总淋巴结，其次为宫旁和宫颈旁淋巴结。
（三）血行转移 发生在晚期，可转移到肺、肾、脊柱等处。 论述题
1.
乳腺癌的发生受什么因素影响?（2.2.2）
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答：(1)年龄： 35岁以上发病率开始上升，60岁组达最高峰。以后随年龄上升逐渐下降。
(2)月经：初潮年龄越小，绝经年龄越大，发病的危险性越大。 （3）生育：生育状况、生育年龄，是否哺乳与乳腺癌发生有关。 (4)家族：一级家属有乳腺癌史者其危险性增高。
(5)乳腺本身疾患：乳腺囊性增生症者乳腺癌发生率高。一侧乳房患过乳腺癌．另一侧乳房患癌的危险性增加。
(6)既往用药情况：长期使用雌激素者发病率增高。 （7）高脂肪饮食。
2.
乳腺癌有哪些主要临床表现？（3.3.1）
答：乳腺癌根据病情的早晚和不同的病理类型，临床表现不尽相同。乳腺癌早期除肿块外，绝大多数并无乳房疼痛及外观上的改变。
(1)肿块：大多数病人在无意中摸到乳房肿块，为最主要的和首发症状。肿块常位于乳房的外上象限，其次为内上象限、中央部、外下象限及内下象限。肿块多为不规则的圆形或椭圆形，边界欠清。质地大多为实性、较硬，早期肿块能推动，晚期可固定。
(2)乳腺皮肤：乳腺癌发展到一定程度可侵犯皮肤。如果侵及皮下的乳房悬韧带，韧带缩短，皮肤上出现凹陷，即所谓的“酒窝征”。癌细胞侵犯堵塞皮下淋巴管，使皮肤增厚水肿，形成“橘皮样水肿”。当侵入皮下淋巴管的癌细胞独自形成转移结节时，在原发灶周围可见分散的多个卫星结节。晚期肿块表面皮肤溃烂，容易出血，有难闻的奇臭。
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(3)乳头溢液：少数病人乳头流出血性或浆液性液体，为大导管内乳头状癌或肿瘤侵及大导管的表现。
(4)乳头改变：肿块增大可使乳房变形口缩，内陷。
(5)区域淋巴结肿大：同侧腋淋巴结肿大可为单个或多个，早期活动，其后可相互融合或与周围组织粘连。随病情进展．同侧锁骨上淋巴结也会相应肿大。 填空题
1.
喉癌临床上可分为______，______，______，______四型。(2.2.1)声门上型 声门型 声门下型 跨声门型
2.
______型喉癌易引起呼吸困难。______型喉癌易于漏诊误诊(2.2.1)声门下型 声门上型
简答题
1.
鼻咽癌主要有哪些病理类型？（2.2.1）
答：鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌、未分化癌
2.
简述鼻咽癌的生长扩散规律。（2.3.1）
答：鼻咽癌的扩散有其规律性。较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可称之为局限型。随着肿瘤的生长，癌肿可向邻近的窦腔、间隙和颅底直接扩散。结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出，而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长入鼻腔、口咽部，并可扩展到咽旁间隙，翼腭窝或侵入眼眶内。癌肿可直接向上方扩展，破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统，而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管，进入血
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液循环而转移至远处脏器。
3.
简述鼻咽癌的治疗原则（6.2.1）
答：首选放射治疗，对于有颈部转移灶较大者、放射治疗后复发者及有远处转移的晚期患者可加用化疗。 论述题
1.
鼻咽癌主要有哪些临床表现？（3.3.1）
答：（一）鼻部症状：早期常于抽吸时有血性鼻涕或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。
（二）耳部症状：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室积液。晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳，可引起化脓性中耳炎改变，分泌物常带血。
（三）颈淋巴结转移：常为患者最早发现的症状，占40%。表现为无痛性肿块，多位于胸锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后上颈上深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴结，质较硬，固定,边界不清。
（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。
（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。也可侵犯Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ颅神经，引起神经性头痛，面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ颅神经或交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉
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障碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生Horner综合症。
（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出现相应症状。
2.
鼻咽癌为什么首选放射治疗？（6.2.1）
答： 1)解剖位置特殊。鼻咽癌发生在位置隐蔽，空间狭小。其后壁为颈椎，顶壁为颅底，破裂孔多组颅神经及重要动静脉出入颅腔，两侧壁有大动脉、静脉和淋巴组织，手术容易损伤这些重要结构，所以由于解剖上的限制，难以进行肿瘤根治性手术。
2)病变发展迅速给手术带来困难与限制。肿瘤向上扩展进入颅中窝，损害多组颅神经，向颈深上淋巴结转移，其转移率高达60％-80％，也可同时向颅内和颈部转移，还可向远处如肝、肺、骨等转移。鼻咽癌多属于恶性程度高的未分化或低分化癌，早期被确诊的仅占4％-7％，就诊病人多属中晚期。
3)放疗效果良好。其5年生存率达51.2%，放疗可保留原有结构，创伤小。
3.
鼻咽癌放射治疗有什么后遗症？（6.3.2）
答：鼻咽癌患者放疗后，随生存时间的延长，受照射部位的组织和器官出现一系列不同程度的不可逆的放射后遗症。严重者可致残，甚全死亡。因此放射治疗应尽量保护周围正常组织和器官，尽量避免严重放疗后遗症的发生。
(1)口干：放疗的长期副作用，最常见也是影响病人口常生活最大的就是口干。这是由于放疗使唾液腺损伤而唾液分泌量减少所造成
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的。少数病人在治疗后会有少量的唾液分泌恢复，但大部分的病人会有口干的情况，影响口腔卫生和进食。
(2)放射性中耳炎：是较常见的后遗症之一。放疗后期患者出现耳痛、鼓膜穿孔、溢脓、听力下降等，应及时控制感染，避免其他并发症的发生。可行鼓膜抽液和用氯霉素、2％双氧水或氧氟沙星滴耳液滴耳。
(3)放疗性龋齿和放射性骨髓炎骨坏死：鼻咽癌患者放疗后因唾液腺损伤而唾液分泌量减少、变稠，口腔pH值发生变化，利于细菌生长。加之射线的直接损伤，使牙齿变黑、碎，形成残根。放射性骨髓炎及骨坏死，常见于口腔卫生差或反复根尖感染、齿根脓肿者。 (4)头颈部蜂窝组织炎、软组织水肿及纤维化：头颈部皮肤皮下组织受照射后1－2月，常有额下、颈部水肿。半年左右可自行消退，轻者无需处理，可以利用张嘴运动及颈部运动来减轻程度。重者或伴明显喉水肿时，予以消水肿处理。随放疗结束时间的延长，头颈部受照射软组织纤维化、血液、淋巴循环障碍，局部免疫功能低下，易发生急性蜂窝组织炎，伴全身性炎症反应，严重者可致死亡，一旦发生应积极处理。药物：多用红霉素、青霉素，重者加用激素。放疗后2年左右因颈部软组织、咬肌、颞颌关节纤维变．出现颈部变硬、活动障碍。软腭、会厌硬化者发生进食呛咳。蜂窝组织炎反复发作．会加重张口困难，严重者说话及进食均发生困难。防治方法：防止头面部感染的发生。嘱患者坚持张口练习及颈部各向活动，也可配合使用活血化淤中药。
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(5)放射性颅神经损伤及放射性脑脊髓病：放射性颅神经损伤多发生在放疗后3－5年，后组颅神经损伤多见。放射性脑损伤，部位以双额叶最多见。放射性脊髓病，一过性早期放射性脊髓反应，发生在放疗后1-10个月不等，临床表现为低头时背部或四肢触电样感觉。经适当药物治疗后可在半年左右症状消失。晚期放射性脊髓病，潜伏期1年以上。临床表现为一侧或双侧肢体麻木、无力，浅感觉减退至消失，最终瘫痪，发展迅速者很快死亡。防治方法：合理设计射野。将脑脊髓受量控制在允许范围内。对某些剂量偏高者都给予营养神经，扩张血管药物，补充维生素配合活血化瘀中药，必要时加用激素。 简答题
1.
何为放射治疗的临床剂量学四原则（6.3.1）
答：①肿瘤剂量要求准确．照射野应对准所要治疗的肿瘤即靶区；②治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀；③射野设计应尽量提高治疗区域内的剂量，降低照射区正常组织的受量；④保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使它们接受超过其耐受量的照射。
2.
简述放射治疗剂量选择的基本原则（6.3.4）
答：放射治疗的剂量取决于肿瘤细胞对射线的敏感性、肿瘤的大小，肿瘤周围正常组织对射线的耐受性等。一般情况下治疗鳞癌需要60－70Gy／6－7W，腺癌需要70Gy／7W以上，未分化癌约需50－60Gy／5－6W。
对于亚临床病灶，放疗容易收到好的效果，只需一般剂量的2／3或4／5即可控制肿瘤生长。目前治疗方法多适当地扩大照射野，
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使其包括可能浸润或可能转移的淋巴区，待达到亚临床剂量后，缩小射野，针对肿瘤补足剂量。对于大的肿瘤，由于血运差及乏氧状态很难达到理想的治疗效果，故最好能采取与热疗或手术的综合治疗。
3.
放射治疗有哪些主要全身反应？
答：消化系统：食欲不振、恶心、呕吐上腹部不适感。血液系统：白细胞计数减少。其它系统：疲乏、头痛、眩晕。
4.
什么要采用分次照射的方法治疗肿瘤？（6.2.4）
答：应用分次照射的目的是为了更好的消灭肿瘤、减少正常组织损伤。
5.
分次照射中的4个“R”分别代表什么？（6.3.4）
答：①放射损伤的修复（repair of radiation damage）；②周期内细胞时相的再分布或重新安排（redistribution or reassortment of cells in crcle）；③组织的再群体化（组织通过存活细胞分裂而达到再群体化，（repopulation of the tissue by division of surviving cells）；④乏氧细胞的再氧合（reoxygenation of hypoxic cells）。 论述题
1.
根据放射敏感性的不同，可将肿瘤分为哪三类？（6.2.1）
答：(1)放疗效果最好的肿瘤(即放射敏感肿瘤)：如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤、鼻咽癌、视网膜细胞瘤等。
(2)放疗有效的肿瘤(即中度敏感肿瘤)：如皮肤癌、宫颈癌、食管癌、唇癌、舌癌、喉癌、 肺癌、乳腺癌、脑肿瘤等。
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（3)放疗效果差的肿瘤(即放射不敏感肿瘤)：如骨肉瘤、纤维肉瘤、黑色素瘤等。
2.
什么是放射敏感性和放射可治愈性？两者有无联系？（6.2.3）
答：放射治疗的应用立足于选择性的杀灭肿瘤细胞而尽可能的给予周围的正常组织的最小的损伤。射线对细胞作用的程度即放射敏感性与细胞的分化程度、再增殖能力有关。一般地讲，未分化而有分裂活动的肿瘤放射敏感，而分化好的肿瘤放射抗拒。放射敏感性表达的是肿瘤对照射的反应——肿瘤缩小的程度及速度。在放射敏感性和放射可治愈性之间没有明显的相互关系。一个肿瘤可能放射敏感但不能治愈；反之，某些肿瘤虽然相对较抗拒，但能为单纯放疗或与其他措施相结合而被治愈。例如：乳腺癌或前列腺癌，这两个癌放疗后体积都缩小很慢，但用放疗治愈的可能性都很大。相反，一个弥漫性的恶性淋巴瘤或多发性骨髓瘤，在几次分次照射后肿瘤就可能完全消退，然而治愈的希望却很小。
3.
肿瘤放疗在临床应用中可分为那几种方式（6.2.1）
答：1．单纯放射治疗 包括根治性放疗和姑息放疗。所谓根治性放疗目的是希望能给以足够的剂量根除肿瘤。凡属根治性放疗照射范围一定要充分，不仅要包括肿瘤区以外的1－2cm的正常组织，还要包括其引流淋巴区。姑息放疗只用于无治愈希望的晚期癌患者。此类患者多属病变广泛或已有多处转移，治疗目的仅限于减轻患者痛苦和延长寿命。因此治疗范围不宜过大，剂量不宜过高，一般只要达到姑息的目的即可停止放疗。
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2．与手术综合治疗 放疗与手术结合有术前、术中及术后放疗。术后放疗其目的在于清扫未能切净的肿瘤、潜在的或术中可能移植的瘤细胞。术前放疗的目的在于：①缩小肿瘤、便于手术切除，扩大可手术范围。②降低了瘤细胞的活性，即使肿瘤细胞被移植到其它部位也难以成活。③闭锁微小血管、减少播散机会。
3．与化疗的综合治疗 区域放疗针对肿瘤局部，化疗则是包括转移灶的全身治疗，两者疗效互补，并可相互增效，是一种较理想的治疗。
4．与热疗的综合治疗 对较大的肿瘤，其中心血液循环不好，造成的乏氧状态不利于放射治疗，可用热疗方法弥补，使放疗不易控制的乏氧细胞在加热中首先被杀死。
4.
试述影响放疗效果的主要因素（6.3.1）
答：1）肿瘤的组织类型：判断肿瘤能否用放射治疗在很大程度上取决于肿瘤对射线的敏感程度，一般认为起源于放射敏感组织的肿瘤对射线也敏感，如淋巴肉瘤、白血病、精原细胞瘤等。来源于中等敏感组织的鳞状细胞癌属于中度敏感，腺癌则需要很大的剂量，对于大多数肉瘤如纤维肉瘤、骨肉瘤等单纯放疗几乎无效。
2）肿瘤的分化程度：同一类肿瘤由于分化程度不同放疗效果各异，分化程度越高，放射敏感度越差，但并不意味着后果不好。因为分化差的肿瘤虽对放射敏感，但其恶性程度大，容易复发或扩散，远期效果不好。
3）肿瘤分期：肿瘤早期患者多数一般情况好、瘤体小、血液供应
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好、乏氧细胞少，肿瘤容易控制。肿瘤晚期多数患者一般情况差、瘤体大，乏氧细胞多而且常出现坏死或合并感染，如已出现远处转移则愈后更差。
4）以往治疗的影响：在瘢痕的基础上生长的癌，血运差，影响放射敏感性。近期曾用过化疗，影响造血机能，不易给到足够的放疗剂量。曾用过放疗部位复发或转移来的新病灶，由于肿瘤组织结构变异和局部纤维组织增多，血液供应差，放疗效果亦差。
5）肿瘤的类型；外生型较内生型有较好的治疗效果。菜花型效果明显。溃疡型效果不好、浸润型更差。
6）肿瘤部位：不同部位的同类肿瘤放射治疗效果不同，这与肿瘤周围正常组织对射线的耐受力相关 。以鳞癌为例，生长于子宫颈的鳞癌其附近有对射线敏感的直肠、膀胱；生长于食管的鳞癌其附近有对射线敏感的肺、脊髓，皆不易给到较大剂量，而生长在皮肤上的鳞癌部位表浅，易定位，影响正常组织少，易达到足够剂量，所以治疗效果满意。
7）瘤床：瘤床即包绕肿瘤生长的根部组织。瘤床组织松软者，血液供应丰富，疗效较好，如扁桃体癌。瘤床组织硬固，血液供应差，疗效差、如疤痕癌。
8）年龄；患者年龄小整个机体能力旺盛，所患的肿瘤对射线也相对敏感，但年幼者肿瘤蔓延机会多，近期疗效虽好而远期效果差。
9）营养差与贫血：这些患者对射线耐受性差，放射反应重，影响放疗顺利进行。更重要的是肿瘤组织由于贫血乏氧明显地影响肿瘤对
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射线的敏感性。
10）合并感染：感染可加重局部组织乏氧程度，影响放疗效果。 11）合并症：肺、肝疾病，活动性肺结核、甲亢、心血管疾病、糖尿病等都能影响放疗的顺利进行和治疗效果。
5.
试述选择放射源（线）和照射方式的基本原则(6.2.4)
答：治疗深部肿瘤必需选择高能X线或60钴，它的剂量建成区深，有助于保护表浅正常组织。但这些射线贯穿力大，对肿瘤后面的正常组织影响也大，为此采用多射野照射，既减少了正常组织的损伤，又保证了肿瘤区足够而均匀的剂量分布。
对于表层肿瘤，首选电子线治疗，可使肿瘤得到充足剂量，并可保护正常。Kv级X线也可治疗表浅肿瘤，但剂量分布不如电子线，并应注间保护骨组织，避免超量吸收引起骨坏死骨折。
对于一些特殊部位病灶，可选用电子线和高能X线综合治疗，采用楔形板技术等。
6.
放射治疗有哪些主要全身反应？影响放射治疗全身反应的主要因素有哪些？（6.3.4）
答：消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、上腹部不适感。血液系统：白细胞计数减少。其它系统：疲乏、头痛、眩晕。
影响因素有
1. 剂量：剂量越大反应越重。同样的剂量，时间越短反应越重。 2．照射面积：照射面积越大则反应越重。
3．照射部位：上腹部照射最易引起全身放射反应，四肢照射很
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少引起全身放射反应。
4．射线能量：射线能量越大，作用部位深，引起的反应也重。加速器的电子线作用表浅很少引起全身反应。
5. 设备因素：机器防护屏、屏蔽不够完善漏出射线较多，对全身影响明显，很容易引起全身放射反应。
6．个体差异：个别患者对射线敏感性高，极少剂量就可引起较重的反应。但也有些人是属于条件反射，对他们施行安慰性治疗时也可引起恶心、呕吐。
7.
试分述放射性皮肤早、晚期反应的表现及预防和治疗（6.3.1）
答：1．早期反应：钴－60或高能X线照射的表皮量低，只出现色素沉着、毛囊扩张、脱发等放射性干性皮肤反应。常规X线或电子线照射的反应较重，剂量在30-40Gy左右即可出现湿性皮肤反应(表皮浮起、水泡、溃破)。湿性反应时应停止放疗，保持射野内皮肤干燥洁净，外用抗炎药物以预防合并感染，忌用酒精、碘酒、红汞、胶布、膏药等，轻者7－10天，重者2－3周可完全愈合，但可能留有瘢痕。 2．晚期反应：皮肤及皮下组织的改变因放射物理条件，照射面积、时间剂量及个体差异等因素不同，并发症的程度亦各异。皮肤及皮下组织的并发症出现较晚，表现为照射区皮肤，特别是皮下组织，甚至肌肉的纤维化，挛缩，进而缺血、坏死．可引起放射性溃疡，但少见。如果发生，则治疗非常困难。因此，重要的在于预防；要选择合适的放射线，正确掌握时间剂量因素，照射范围要适当，及时调整照射野，避免照射野重叠形成超量区。注意保护照射区的皮肤，避免
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外伤及刺激。对有过皮肤湿性反应并已形成放射花斑样瘢痕者要注意保护，避免一切理化刺激，一已有溃破应给予局部清洁、抗炎，增加营养。若保守治疗无效，可进行清创后加皮瓣移植手术。
8.
试述放射性肺炎的概念及其诊断和鉴别诊断要点（6.3.1）
答：1.概念：胸部肿瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其他恶性肿瘤接受放射治疗后，在放射野内的正常肺组织发生放射性损伤，表现为炎性反应，称为放射性肺炎。肺照射20Gy后即会产生永久性损伤，照射30－40Gy／3－4周后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症。这种改变，所有受照射的肺都有，但大多数无症状。此时若有感染，即产生症状，叫急性放射性肺炎。若不产生症状，照射结束后，炎症逐渐吸收、消散，逐渐形成不同程度的进行性血管硬化及肺实质纤维变，重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚至呼吸衰竭。 2．诊断要点和鉴别诊断：
(1)有胸部接受大剂量或照射范围广的放射治疗；或年老、体弱者，原有肺部疾病，有接受放射治疗的病史。
(2)症状：轻者可无症状；一般在放射治疗后2-3个月出现刺激性干咳、气急、胸痛，呈进行性加重，有时发热。肺纤维化明显时呼吸困难加重并发绀。
(3)体征：胸部放射治疗部位皮肤萎缩变硬，照射区肺部叩诊呈浊音，可闻及干湿罗音。
(4)胸部x线检查：急性期肺野有片状密度增高的模糊阴影，其间隐约可见网状阴影，范围与照射部位相一致。慢性期表现为肺纤维化，
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可见条状或团块状收缩阴影，或局限性肺不张，纵隔向患侧移位，横膈升高，需与肺转移性癌相鉴别；若将放射性肺炎误作肺转移性肿瘤，继续放射治疗，可造成死亡。放射性肺炎的部位一般与照射野相符，经足量放射引起肺纤维化，使肺和纵隔组织形成团块，但无肿瘤复发证据，也无其他器官的转移。
9.
试述放射性肺炎的预防与治疗要点及预后（7.3.3）
答：为了预防放射性肺炎的发生，应严格掌握放射野、时间与剂量。乳腺癌作放射治疗，最好作切线野，尽量避免肺部的损伤。在放射治疗的过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现放射性肺炎，应及时停止放射治疗。
治疗方法主要是对症治疗。继发肺部感染，给予抗生素。肾上腺皮质激素可能减轻愈合时的纤维化程度，并减轻气急症状。一般用强的松，每日40mg，4次分服，以后逐渐减量，直至每日量l0mg，全程约3-6周。急性严重患者须给予氧气吸入，并预防心衰。
轻度急性放射性肺炎可自行消散。严重病例可发生呼吸衰竭、肺动脉高压、肺原性心脏病和右心衰竭。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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