浅谈病历书写在进修医师临床带教中的作用

!讨论

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第\"+卷

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进行，多种形式的考核方法旨在帮助学生熟悉并掌握社区护理的基本理论、基本知识及基本技能的同时，拓展了知识面，激发了学生对社区护理工作的兴趣，进而更好地从事社区卫生服务工作。

参考文献：

［\"］刘义兰#护理教育学考核方法改革探讨［$］#护理学杂志，%&&’，\"&（%&）：’(

)’*#

［%］陈正英#循征护理应用于社区护理实践教学的探讨［$］#护理学杂志，

（%&）：%&&’，\"&+’)+,#

［!］黄志红#加入-./护理教育改革的探讨［$］#护理研究，%&&!，\"0（!）：%*’#

护理学生认为传统考核形式单一，客观性试题占较大比例。学生通常在临考前一天秉烛夜战，第二天考完忘完，且不利于思维、分析、创新能力的培养。综合性考核的目的不仅是学生的最终成绩，最重要的是学生参与到学习过程，认真思考，广泛查阅资料，使其知识面得到扩展，并且自学能力、思维能力、表达能力和合作协调能力也进一步得到提高和锻炼。

随着人口老龄化、疾病谱的改变，各种生活方式疾病的患病率也在不断增加，医疗护理的地点更多地从病房移向社区和家庭。这就需要培养出以人为本、以健康为中心、以需求为导向的高素质社区护理人才。因此，社区护理学授课的教学目的就要围绕这个中心

浅谈病历书写在进修医师临床带教中的作用

任

昊

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（南方医科大学南方医院肾内科，广东广州

摘要：病历书写是临床医师的一项重要基本功，在临床带教过程中，我们发现通过认真修改病历，提高进修医师对临床专业知识的认识和临床思维能力的培养，达到完成进修学习的任务。关键词：病历书写；进修医师；临床带教中图分类号：1,+%#++

文献标识码：2

文章编号：（%&&,）\"&&,)%0,*)&\"(\")&%

提高病历书写质量和医师工作效率%合理使用电子病历，

自从实施电子病历之后，电子病历已取代了以往的手写病历，为临床工作带来了很大的方便，节约了大量时间，工作效率也相应提高。但是，我们在临床带教过程中也发现许多进修医师为应付完成病历书写工作，不加思索，不加分析，大量复制现有病历的模块和病程记录，不同疾病的病人病历内容基本相似，不同病人手术操作后的记录完全一样，将病人所有的检查结果千篇一律地记录在病程记录中，无任何的分析和鉴别，每份病历像似一个模子印出来的一样，这样完成的病历无任何质量可言。如肾内科常见的疾病———肉眼血尿，342肾病的血尿常出现在上呼吸道感染的%)!天之后，而急性肾小球肾炎的血尿通常在上呼吸道感染后\"&天后才出现，而且还伴有浮肿、高血压、低补体等临床症状，另外它们肾脏穿刺检查的结果、治疗方案及愈后转归都各不相同，如果仅仅是复制已有病历模块格式，虽然简化了病历书写程序，缩短了病历书写时间，但根本无法把病人的病情特点记录出来。在临床工作中，我们尤其强调病人各自的特异性，让进修医师把两种疾病的电子病历打印出来进行对比，可以清晰的指出两种疾病之间的差异，突出各自的特点，加深进修医师对肾脏疾病的认识。通过合理使用电子病历，既能提高病历书写质量，也能提高进修医师的工作效率和对疾病的认识。

在病历中体现对疾病的判断和鉴别!突出重点，

一份好的病历既能体现医师的专业知识水平，又能表现出一个人的文字功底。来进修的医师中，由于多数来自基层医院，医学专业知识和临床能力参差不齐，专业基础水平及写作能力较薄弱，因此，许多进修医师在病历书写中既体现不出疾病病情的特点，又不能进行相关的鉴别诊断。比如肾内科常见的疾病———急、慢性

收稿日期：%&&,)&\")%!作者简介：任医大学。

昊（\"*,0)），女，副主任医师，\"**&年毕业于第一军

病历书写是临床医师的一项重要基本功，也是每一位临床医师日常的基本工作，病历书写的好坏，既能体现进修医师的医学基础理论水平，又能表现出进修医师对疾病的认识和判断水平。在临床带教过程中，我们发现通过仔细认真修改进修医师书写的病案，提出他们在病历书写中存在的各种问题，从病历书写入手，达到让进修医师尽快掌握临床专业知识，圆满完成进修学习的任务。

正确认识病历书写的重要性\"端正态度，

在临床工作中，我们发现许多进修医师普遍存在只重视病人临床手术操作、诊治方案的选择而忽视病历书写的现象，加上进修医师来自全国各地，往往继续延用各自病历书写的习惯，不能按照病案管理中对病历书写的严格规定，病历书写格式不正确、记录不及时、内容不完整。如病案管理要求入院记录必须在%+小时内完成，一级护理的病人三天必须有一次病程记录，一周之内必须有上级医师查记录，抢救记录必须在,小时之内完成等。但有些进修医师病案书写不及时，在病人入院后\"周仍未完成入院记录，整份病历无一次高级职称医师查房记录，有的病程记录时间间隔太长，甚至有些病人在临出院之前才补编所有病程记录，特别是施实使用电子病历之后，电子病历中病历模块的滥用及病程记录的大量复制，造成了不必要的医疗纠纷。在临床带教过程中，首先向进修医师强调病案书写是临床医师必须掌握的一项基本功，不仅是病人病情的记录，也是作为科研总结、临床教学的原始资料，既是医疗纠纷中医院举证的素材，也能体现平时医师医疗工作的质量，因此必须端正态度，强调病历书写的重要性。

肾炎综合征，临床上都可以表现为浮肿、高血压、血尿、蛋白尿、肾功能衰竭、尿量减少等症状，许多进修医师往往不加分析，病人怎么陈诉就怎么记录，病历书写质量较差。在临床带教中，向进修医师指

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西北医学教育

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第!$卷

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出两种疾病虽然有许多相似之处，但有各个的特点，如急性肾炎综合征以肉眼血尿为主，病程短，病情急，起病前!\"天通常有上呼吸道感染等病史特点，另外两者在肾脏的大小、贫血的情况及抗#、补体水平之间有着根本的区别，必须将这些特点着重记录在病历中，这样才能在病历中体现对疾病的判断和鉴别，如此修改病历，既加深了进修医师对这两种疾病的认识和鉴别，又提高了进修医师病历书写的质量。

$在病历中进行病情分析，培养临床思维水平

病程记录既是病人住院时病情变化的记录，也是医师进行病情分析、治疗调整的记录，一份好的病程记录能够体现医师的临床思维水平。但在临床带教较过程中，我们发现许多进修医师的病程记录像记录流水账一样，仅仅是按时记录病人的生命体征、上级医师指示修改的医嘱及要做的检查，为什么要进行这样的调整却只字未提，显示不出整个治疗调整的依据，也说明进修医师对疾病没有独立处理的能力。例如一个镜下血尿的病人，我们首先要进行尿红细胞形态分析，区分是肾性血尿还是肾后性血尿，如果是肾性血尿必须进行肾脏穿刺检查，穿刺结果证实为%&’肾病，那么就调整治

疗方案，给予深海鱼曲、维生素(等针对性治疗。在修改病历的过程中，向进修医师强调要认真仔细记录进行调整的原因及对检查结果分析，详细记录治疗前后症状改善的程度，一步一步地进行分析，才能在病历中展示对疾病认识的过程及对疾病的思维判断，提高进修医师的临床思维水平。

总之，在临床带教过程中，通过强调病历书写的重要性和提出病历书写中存在的问题，才能达到提高进修医师对疾病的认识，尽快掌握医学专业知识，完成进修学习的任务。

参考文献：［!］薛［+］刘

琪，李国新，黄祥成)实习生病历书写问题分析和对策［*］)南方医钧，杨宝林，吴金京)浅谈医院进修生教育的特点及其对策［*］)中

学教育，+\"\（-）：$\".$!)国医院管理，!///（-）：//)

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学报，!///，+\"（$）：$/.,\")

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吴

珍，付向阳

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（三峡大学仁和医院，湖北宜昌

摘要：对于新护士的带教，要从最基础的东西抓起，既要注意专业知识的教育，技术操作的训练，也要注意医德、医风教育，注重全面发展，才能培养出更多的合格的护理人才。关键词：新护士；医德医风；带教体会中图分类号：GF$+)$$

文献标识码：’

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作能力的高低和薄弱环节，以便有的放矢和决定带教时间的长短。我科是普外科，术前准备中的导尿和下胃管是常见的操作，但这两项操作在实习期间护生独立操作的机会很少，针对这种情况我们挑选了技术水平高、责任心强、服务态度好的高年资护师现场演示，然后在她们对病人进行操作时，放手不放眼，操作后指出她们操作中的不足并将自己的一些切身体会传授给她们。这样既加深了同她们之间的感情又提高了她们的业务水平。通过一段时间的带教使她们较快的熟悉了普外科的护理业务，同时，我们还结合普外科病种多病情复杂等特点，引导新护士了解和掌握病人的心理动态，多安慰、多输导、多观察、勤处理、生活上给予细心的照顾，加强了新护士同病人之间的感情，在治疗和护理上取得了病人的信任和配合。

-强化基础操作规范化训练

有少数护士上岗时，对部分操作步骤已淡忘，有的操作不规范、游击习气浓。如配药前不洗手戴口罩、消毒时不用碘伏等，针对这些情况，我们挑选了责任心强、技术水平高、服务态度好的护师担任教师，并制定了训练计划。具体方法是：把学生集中起来，一天重点训练一个项目，操作前一天要求学生预习操作步骤，操作时教师讲解要点、注意思想并尽量让她们自己做，加深印象，对操作中的每一个步骤细节进行检查，并有针对性的提问，不足点当即给予指导。操作后给予评价，促进训练积极性，如有一名护士刚到我科时，工作积极性虽高，但由于基础不好，独立工作能力差，时常出现小差错，

收稿日期：+\"\"F.\"/.!$

近几年，我科相继接受新毕业护士!\"名，通过+.-月的临床继续带教后，在思想素质和业务素质方面均有明显的提高，均能很快的独立工作，且受到病人的好评。现就这方面的工作谈谈自己的体会。

医风教育，树立了较牢固的专业思想!岗前医德、

护生通过学校的理论学习和临床实习两个阶段后走上工作岗位，在此期间，对护理工作虽有了一定的认识，但缺乏牢固的专业思想。特别是在商品经济观念的冲击下，有的护士认为护理工作又脏又累，收入不高且地位底，人未到医院却露出了改行的念头。针对这些，我院集中进行一周的岗前教育，介绍医院的创业史和发展史，使她们能树立爱院的主人翁精神，学习南丁格尔为护理事业献身的精神，请医院护理前辈和先进护士介绍她们的护理体会，先进事迹和良好的护理传统，使她们对护理工作有了深层的理解，激发了她们作为一名护士的自豪感、光荣感。专业思想的稳定为临床护理工作打下了基础。

尽快熟悉护理业务+了解本科护理特点，

新护士到科室后，我们利用晨会开个简单的欢迎会，介绍科内人事关系，科室的一般设施，病人的一般情况，消除了她们的陌生感和畏惧感，使她们对科室有了良好的第一印象，通过对注射、护理文书书写、晨午间护理这些基础护理部分的观察，来判断她们实际操

我们严肃地指出了她的缺点，带教教师为她制定了重点训练内容，

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