2011年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
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4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
二、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
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6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。现总结如下：
三、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
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3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
2011年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
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2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2011年度病历书写质量评估报告
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医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
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5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
.
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2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2012年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
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6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.1%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
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3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
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1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年度全年病历书写质量评估报告
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医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名
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4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2013年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历，现总结如下：
一、 存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
.
.
二、整改意见
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2013年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.4%，无丙级病历，现总结如下：
二、 存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
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2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
一般问题 (1)书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，
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未注明修改日期。
1.2 病历首页 (1)首页填写不完整，漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。 (3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干出血。
1.3 入院记录 (1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。
1.4 首次病程记录及日常病程记录 (1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名，或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。
1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。
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1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。
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