临床路径管理实施方案
为进一步规范我院临床路径管理，结合我院临床路径试点管理工作经验和各科室的实际情况，现对我院临床路径管理方案进行了调整，调整方案如下：
一、组织领导
为加强组织领导，成立我院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，各病区成立临床路径实施小组，制订并完善相关工作职责。
（一）临床路径管理委员会人员名单及职责 主 任： 副主任： 成 员：
办公室设在医务科，由同志担任办公室主任，任秘书并负责临床路径管理委员会日常工作。
临床路径管理委员会人员职责：
1.建立临床路径管理模式，制定临床路径有关制度、规定；指导临床路径诊疗方案的确定和专业、病种的选择，检查并批准临床路径的实施；
2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 3.定期召开会议，研究、解决实施过程中遇到的困难；
4.审核临床路径文本；
5.组织临床路径相关的培训工作； 6.审核临床路径的评价结果与改进措施。 （二）临床路径指导评价小组人员名单及职责 主 任： 副主任：
成 员：
办公室设在医务科，由同志担任办公室主任，任秘书并负责临床路径指导评价小组日常工作。
临床路径指导评价小组人员职责： 1.对临床路径的开发、实施进行技术指导； 2.制订临床路径的评价指标和评价程序；
3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （三）各病区成立临床路径实施小组，实施小组由临床科室主任任组长，本病区医疗、护理和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责
1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
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4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（四）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有主治医师或以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责
1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2.牵头临床路径文本的起草工作；
3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
二、临床路径的实施
（一）参照卫生部临床路径表单实施路径管理。在临床路径的实施过程中，对临床路径中的内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。
（二）对全院各病区医护人员进行培训宣传。对各专业人员进行培训，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。此外，还要向社会、病人和家属宣传所开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。在院内显著位置的公示栏等进行公示。
（三）临床路径的实施及完善。我院经反复讨论，在原有病种的基础上进行了适时的调整，确定了21个专业62个病种作
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为我院临床路径管理实施病种，并有12个专业18个病种使用临床路径软件，纳入信息化管理。各病区应按照卫生部临床路径开展各项诊疗工作，对入径患者应履行告知义务，并在病程及医患沟通中详细记录，病案首页中是否进入临床路径栏要完整填写，出院时做好患者及临床路径管理相关医务人员满意度调查，并在临床路径实施病案登记本中进行登记，同时临床路径表单（软件管理除外）及医患沟通记录均应放入所属病历中。通过实施可对临床路径进行检验，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的临床路径。
（四）严格遵守路径标准。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。同时加强对变异病例的管理，临床路径实施小组定期对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，及时发现和改进问题，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。
（五）实施结果的评估与评价。临床路径是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，是病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.照顾品质/临床结果；4.病人/家属的满意度；5. 工作人员的满意度；6.平均住院日；7.病人的并发症发生率；8.病人再住院率。
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（六）追踪与评价。除了临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断地追踪与评价。
1.实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
2.临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
3.手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
4.非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（七）纳入信息化管理的12个专业18个病种的试点病区，医护人员应严格按临床路径软件要求进行管理，医务科对各试点病区实施情况进行实时监控，并将发现的问题及时反馈给相关试
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点病区。
（八）实施临床路径的配套规定
1.规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物用药方案》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。
2.控制院内感染。认真贯彻执行《医院感染管理办法》等有关规定，严格控制院内感染。
3.加强危重病人和围手术期病人管理，实行危重病人日报制、重大手术审批制。
4.使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。 5.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 三、实施步骤
（一）准备阶段（2016年9月-2016年10月） 1.征集科室意见，制定临床路径2016年实施方案，对全院医护人员进行临床路径进行宣传、培训工作。
2.各病区按卫生部颁发的临床路径的相关通知要求适时调整病区临床路径实施小组，设立个案管理员，明确工作重点、组织分工、细化职责，落实各项准备工作。
3.筛选确定实施的临床路径病种，制定并完善临床路径实施考核方案，临床路径各项表单（临床路径表单、临床路径患者满意度调查表、临床路径医务人员满意度调查表）。
4.筛计划纳入信息化管理的27个病种，做好临床路径软件
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的调试及试点病区相关人员的培训工作。
（二）组织实施阶段（2016年10月—2017年9月） 1.由病区组织实施本病区规定推行病种的临床路径。 2.各病区医务人员作好临床路径实施的各项记录。 3.各病区实施小组对临床路径变异情况进行讨论。 4.各病区实施小组对患者退出临床路径进行记录和分析。 5.各病区实施小组做好患者满意度调查及临床路径管理的相关医务人员满意度调查。
6.各临床路径软件病区及时向信息科反映软件使用中遇到的问题，及时处理和总结。
7.临床路径管理委员会办公室不定期对各病区进行督导检查，并将检查情况纳入综合目标考核。
（三）总结、评价阶段（2017年9月-2017年10月） 医院临床路径管理委员会组织临床路径指导评价小组成员对医院对各病区临床路径工作开展情况进行总结。组织召开临床路径试行工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。
按照医院制定的临床路径管理考核细则，将各科室临床路径实施情况进行检查、考核和评价工作，并将临床路径考核方案纳入医院的综合目标考核中，实行奖惩制，年终评选单病种质量管理工作先进集体。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。各科室要充分认识实施临床路
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径是深化医药卫生体制改革的必然要求，是规范医疗行为、提高医疗服务的质量和效率、控制医疗成本，切实减轻病人就医负担，逐步缓解群众看病难、看病贵问题的必由之路。要切实加强此项工作的领导，创造必要的条件，给予人力、物力、财力上的支持，积极推进试行工作。2016年底达到30-40%的出院患者按照临床路径管理，至2017年底，该比例要达到50%。
（二）积极稳妥，务求实效。各病区在临床路径实施过程中，要不断总结经验，并将有关情况及时上报医院临床路径管理委员会。同时，要将此项工作与“进一步改善医疗服务行动计划”活动相结合，坚持人性化服务，围绕着提高医疗服务质量，改进和完善服务流程，构建适应市场经济形势和医院发展的医疗服务体系。
（三）强化管理，持续改进。病种临床路径管理实行“检查、指导、评价”制度。医院临床路径管理领导小组应每季度将组织相关人员对试行工作总结和评价。及时下发简报到各科室。
（四）严格考核，确保质量。保障患者安全是顺利实施临床路径工作的前提，医院临床路径领导小组采取有效措施并组织相关人员对临床路径的治疗效果动态监测，对开展临床路径进行评价，对不按要求开展临床路径工作的，实行相关人员责任追究制。
五、我院本次组织实施临床路径病种各病区应按照通知要求开展各项工作，并做好相关登记。医院临床路径管理委员会将根据上级卫生行政部门的相关文件要求及时的对本方案进行修订
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和完善。
临床路径推行专业及病种目录
病区 专业 病种名称 上消化道出血 内一病区 消化专业 轻症急性胰腺炎★ 反流食管炎 肝硬化并发肝性脑病 内分泌专业 内二病区
2型糖尿病 急性ST段抬高心肌梗死 心血管内科 - 9 -
专业 肾病内科专业 病窦综合征 阵发性室上性心动过速介入治疗 急性肾盂肾炎 短暂性脑缺血发作★ 癫痫★ 脑出血 颈动脉狭窄 社区获得性肺炎★ 慢性支气管炎 支气管哮喘 支气管扩张 结核性胸膜炎 慢性阻塞性肺疾病 内三病区 神经内科专业 内四病区 呼吸内科专业 内五病区 肿瘤专业 结肠癌化疗 毛细支气管炎 支气管肺炎★ 儿科病区 儿科专业 过敏性紫癜 轮状病毒肠炎 热性惊厥 大隐静脉曲张★ 腹股沟疝★ 结节性甲状腺肿 结肠癌外科治疗 慢性硬膜下血肿 创伤性闭合性硬膜外血肿 外一病区 普外科专业 外二病区 脑外科专业
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颅内动脉瘤 高血压出血的外科治疗 股骨干骨折★ 股骨颈骨折★ 外三病区 骨科专业 锁骨骨折 髌骨骨折 内固定物取出 良性前列腺增生症★ 泌尿外科专业 外四病区 胸外科专业 输尿管结石★ 睾丸鞘膜积液 食管癌★ 支气管肺癌 自发性气胸 子宫平滑肌瘤★ 妇科专业 妇产病区 产科专业 子宫腺肌病★ 卵巢良性肿瘤 输卵管妊娠 自然临产阴道分娩 计划性剖宫产 带状疱疹★ 皮肤科 眼耳 鼻喉口腔 皮肤病区 皮肤病专业 眼科专业 耳鼻喉专业 荨麻疹★ 寻常型银屑病 老年性白内障★ 声带息肉★ 慢性鼻-鼻窦炎
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突发性耳聋 慢性扁桃体炎 口腔专业 中一病区 中二病区 18个病种
中医骨科专业 中医肛肠专业 腮腺多形性腺瘤 单纯性胸腰椎骨折 腰椎间盘突出症中医治疗 肛痈 备注：共21个专业62个病种，★为纳入信息化管理的
临床路径实施流程及流程图
一、实施流程
1.经治医师完成患者的检诊工作，与上级医师对住院患者进行临床路径的准入评估。
2.符合准入标准的，对入径患者履行告知义务，并在病程及
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医患沟通中记录，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据手工表单或临床路径信息系统中临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3.相关护理组在为患者及家属作入院介绍时，向他们介绍其住院期间的诊疗计划以及需要给予配合的内容；
4.经治医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并在临床路径信息系统中做好记录；
5.医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
◆进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
◆出现以下情况时，患者应当退出临床路径：
（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；
（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（4）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
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二、变异的管理：是临床路径管理的重点
1.变异的定义：指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
2.变异的分类：变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。
3.按照变异产生的原因分为：疾病转归造成的变异，医院系统造成的变异；医务人员造成的变异；病人需求造成的变异，退出五种情况。
4.变异的处理的遵循以下步骤 （1）记录
医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单或临床路径信息系统中；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（2）报告
经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（3）讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或
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修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。
三、实施结果评估与评价包括 评价应包括以下内容
实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
四、修正与改良
每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。
临床路径实施流程图
患者 临床路径准入标准 进入临床路径患者 对患者履行告知，并在病程及医患沟通中记录
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纳入信息化管使用手工表单
理18个病种 病种 `
根据临床路径信息系统中表单根据手工临床路径表单开具
中临床路径表开具诊疗项目 诊疗项目
护理人员执行医疗计划，如有变异应协助做好变异监测
变异记录和分析（病程记录和表单） 临床路径退出标准 部分退出临床路径 根据出院标准出院 汇总病种资料，分析变异原因，提 出整改措施
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