深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。

一、深静脉血栓-肺栓塞预防

1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素)

深静脉血栓Autar评分

年龄相关（周岁） 评分 体型/肥胖指数(BMI) Wt(kg/Ht(m)2 ) 1．10-30 0 2．31-40 1 BMI=体重（kg）÷身高（m） 3．41-50 2 体型 BMI 评分 4．51-60 3 1) 体重不足 16-18 5．61-70 4 0 2) 体重适中 20-25 6．>70 5 1 3) 超重 26-30 2 4) 肥胖 31-40 3 5)过度肥胖 >40 4 ²运动能力 评分 能走动 0 特殊风险种类 口服避孕药： 评分 运动受限（需要辅助工具） 1 运动严重受限（需他人协助） 2 轮椅 3 完全卧床 4 创伤风险种类 评分项目（仅限术前） 评分 头部损伤 1 胸部损伤 1 脊柱损伤 2 盆腔损伤 3 下肢损伤 4 20-35岁 1 >35岁 2 2 3 症 4 外科干预：仅对一项适合的外科干预 评分 1．小手术<30分钟 1 2．择期大型手术 2 3．急诊大手术 3 4．胸部手术 3 5．妇科手术 3 6．腹部手术 3 7．泌尿外科手术 3 8．神经外科手术 3 9．骨科手术（腰部以下） 4 现有的高风险疾病： 评估说明 选择相应项目评分 评分 评分：从每个表格中选择相应的选项，评分1) 溃疡性结肠炎 1 并计算总分数； 2) 红血球增多症 2 总 分： 3) 静脉曲张 3 评估医生： 日期： 4) 慢性心脏疾病 3 护 士 长： 日期 5) 急性心肌梗塞 4 6) 恶性肿瘤（活性） 5 7) 脑血管意外 6 8) DVT病史 7 评估方案 评分 风险分类 =<10 低危 11-14 危 =>15 高危 预防策略 低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动； 中危、高危： 口基本预防 口物理预防 口药物预防 2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则 风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》，医生

对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。如 发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等

3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。

(1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；

(2)中危：预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防

①基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。

②物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。

③药物预防：遵医嘱药物抗凝。 (3)高危：预防措施：

①基本预防+②物理预防+③药物预防 (4)超高危：预防措施：①+②+③+④；

④实施三级高危随访监控

护士每班观察记录超高危病人肢体循环情况，护士长每天评估检查护理措施的落实情况，每月汇总，护理部跟踪检查并提出指导意见。

4、做好静脉保护:

长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48 小时。

二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教 1、护理基本宣教措施：

组织患者或家属观看关于预防深静脉血栓的视频宣教资料

讲解DVT和PTE的病因及后果； 讲解引起DVT和PTE的危险因素； 改变不良的生活习惯：

戒烟，避免久站，避免卧床时间过久； 控血糖控血脂。

肥胖者应积极控制体重。

2、护理饮食指导：给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增

加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C 多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。

3、护理活动指导: 术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动活动，促进下肢血液流通，避免血栓形成。

三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查

1、术前常规血浆D二聚体测定，≥500ug/L有参考意义

2、多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查） 3、螺旋CT静脉成像 4、MRI静脉成像 5、静脉造影

四、深静脉血栓早期发现与护理

1、DVT 的早期观察: 注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans 或Neuhof阳性，以便及早发现DVT 先兆，及早治疗。（Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性；Neuhof 征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位于小腿肌肉静脉丛内）。

2、DVT发生后的护理

（1）急性期卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。

（2）每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。