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外伤致全骨盆切除者的综合康复1例

2022-01-01 来源:帮我找美食网
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・ 480 ・ 中国康复理论与实践2008年5旦箜 鲞箜 塑 垦! ! :! !!! 型 ・: : ! : 临床观察・ 外伤致全骨盆切除者的综合康复1例 杨平 ,曹学军 ”,田罡 ,崔继龙。,张庭军 ,李洁辉 ,王安庆 [摘要] 目的探讨全骨盆切除后的综合康复方法。方法回顾性个案分析。结果和结论利用综合康复的手段,可恢复高位 截肢患者的正常人体外观,重建他们的站立行走能力,提高生活质量,为回归社会奠定基础。 [关键词]经腰椎截肢;全骨盆切除;康复;假肢;交叉步态行走 Rehabilitation of Hemicorporectomy Amputee:A Case Report YANG Ping,CAO Xue—jun,TJAN Gang,et a1.Institute of Reha— bilitnti0 Engineering,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabili— tation Research Centre,Beijing 100068,China Abstract: Objective To investigate the rehabilitation of pelvis disarticulation amputees.Methods A case report.Results and Conclusion Rehabilitation engineering,assisted with physical therapy,can rebuild hemicorporectomy amputeeg standing and walking ability,make them look as normal as possible,help them return to the society. Key words:translumbar amputation;pelvis disarticulation;rehabilitation;prosthesis;reciprocating gait [中图分类号]R683.3 [文献标识码] B [文章编号] 1006—977l(2008)05—0480—04 [本文著录格式]杨平,曹学军,田罡,等.外伤致全骨盆切除者的综合康复l例[J].中国康复理论与实践,2008,14(5):48O一 483. 全骨盆切除是目前国内截肢平面最高的手术。手术在挽 2方法 救患者生命的同时,也对其身体和心理造成了极大的创伤。由 于失去了骨盆,患者失去了直立能力,只能长期卧床,生活不能 自理,给家庭和社会带来了极大的负担。2005年,中国康复研 究中心成功地为l例双侧髋关节离断的患者进行了康复,在康 复工程、运动疗法(PT)等多学科的合作下,患者成功实现了使 用假肢、代步车、轮椅3种代步工具行走,生活能够基本自 理 。本文报道1例因外伤引起的全骨盆切除患者在康复工 2.1康复小组患者截肢平面极高,卧床3年,体质明显下降, 并有严重的幻肢痛。人院后由康复医生、假肢技师、工程师、PT 师、文体师、心理治疗师、职业康复和社会康复工作者等多学科 工作人员组成了康复小组,共同解决实现患者直立行走、生活 自理和回归社会等问题。 2.2康复目标患者人院时希望能够直立,生活自理,从事一 些日常活动和简单劳动,出院回到家乡后可以开一个小店,自 程、骨科、P F等多学科合作下的综合康复方法。 1临床资料 食其力。根据这个要求及他的身体状况,我们为患者制定了以 下目标:①使用接受腔实现直立,进而可以借助轮椅、代步车等 代步工具活动。②装戴假肢,学习假肢操作方法,实现借助拐 杖站立行走。③掌握简单的电脑技术,体验简单的劳动,如到 患者男性,46岁,2004年3月在深圳市发生车祸,当即导 致骨盆粉碎,躯干与双下肢分离,骶骨仅保留骶l的一部分。 手术对残存破裂的膀胱进行了修补及造瘘,切除了乙状结肠、 报刊亭卖报实习。④患者回家后,大部分生活能够自理,能从 事简单劳动。 直肠.进行降结肠左上腹造瘘术.右臀残余皮瓣转移缝合腹骶 缺损。术后1 3 d,下腹部残端皮瓣大面积坏死。切除坏死组 织,换药;术后2个月,切除残存的坏死膀胧及双下段输尿管, 2.3康复计划 ①康复医生:负责患者截肢术后并发症(骨质 疏松、幻肢痛、泌尿系感染等)的治疗方案,完善人院检查,负责 康复评定和康复方案的制定,假肢装配适合性检查,医生掌握 和记录患者住院全过程 。②康复工程:负责为患者制作直立 接受腔、假肢,提供轮椅、代步车、助行器、拐杖等辅助器具。③ 输尿管造瘘:术后85 d行腹骶残端创面头皮游离皮片植皮,创 面愈合良好 。于2005年3月出院。患者术后一直卧床,骶 尾部骨突起处曾发生压疮,现已愈合。2007年3月为安装假肢 来我院进行康复。 PT:负责患者整个康复过程的康复训练,以提高上肢肌力、身体 平衡能力,教会患者使用接受腔和假肢行走。④文体:负责患 者使用接受腔后的轮椅使用技能和安装假肢后的轮椅使用技 能。⑤心理:负责患者幻肢痛的心理治疗和截肢后的心理康 复。⑥职业康复:负责患者残疾后的职业技能训练。⑦社会康 复:负责患者的家庭住房环境改造,与当地政府、残联取得联 系,为患者争取合法权利。 3康复过程 查体:患者骨盆及以下部位缺如,身长78 cm,体重36 kg, 双手张开指间距离164 cm;躯干末端皮肤瘢痕范围32×29 cm, 后方可见骶骨残端骨突起,癜痕区皮肤感觉减退。左上腹为降 结肠造瘘,躯干后面骶骨两侧为输尿管造瘘口(图l、2)。x光 片示:脊柱侧弯,骶骨仅残留骶l的一部分,骨质疏松明显(图 3) 作者单位;1.首都医科大学康复医学院,北京市100068;2.中国康 复研究中心康复工程研究所,北京市100068;3.北京博爱医院,a.骨科; h.文体科;C.运动疗法科,北京市100068。作者简介:杨平(1 983),女, …东临沂市人,硕士研究牛,主要研究方向:假肢矫形器。通讯作者:曹 学军。 根据康复目标,计划把康复过程分为4个阶段。第l阶段 旨在提高残余机体的功能,为接受腔取型做准备;第2阶段旨 在通过安装接受腔实现直立,可以进行手支撑行走;进一步提 高直立后身体的平衡能力,上肢的肌力,为第3阶段使用轮椅 维普资讯 http://www.cqvip.com ±旦壁星堡 量塞堕 篁 笙 卷 5期Chin J Rehabil Theory Pract,May 2008,Vo1.14,No.5 ・ 48l ・ 和代步车打下基础。第4阶段为患者装配假肢,恢复直立行走 能力和正常人的外观。 3.1第1阶段安装接受腔前的康复训练,约0.5个月。 这一阶段主要提高患者上肢、残存的腹肌、背肌肌力和直 立支撑能力,为接受腔取型和将来安装假肢后使用拐杖做准 备。因患者残留躯干末端只是一层皮肤包裹腹腔脏器,仰卧和 直立时软组织的变化量在7 cnl左右,为防止直立后内脏下垂, 保护腹腔脏器,为其制作了一个带肩吊带的棉质兜,将软组织 保持在患者感觉舒服的位置。因腹肌止点均已切断而背肌保 持完整,脊柱屈伸力量明显不平衡,导致骶骨残端明显后伸,所 以在训练时,腹肌的训练强度大于背肌训练强度。考虑到将来 行走假肢的质量在7 kg左右,我们特制了一个7 kg砂袋,在进 行上肢力量训练和平衡能力训练时将其佩戴在患者身上,使他 能适应将来假肢的重量。 3.2第2阶段 安装立位接受腔,学习用手支撑行走(hand walking),掌握轮椅和代步车使用方法,约3个月。 接受腔应达到以下要求:①穿脱方便,患者能自己穿脱接 受腔。②患者每天直立的时间应该能达到4 h/次,2次/dI6 ]。 ③接受腔与躯干残端做到全面接触,增加受力面积,减少单位 面积所受的力 ]。④对呼吸的影响应尽可能小 ]。⑤方便大 小便护理 ]。⑥骶骨残端骨突起和造瘘口免压。⑦接受腔上 缘的高度不能影响肩关节的活动范围。⑧接受腔内表面便于 清洗,外观尽可能美观 。⑨尽可能增加接受腔的底座面积 以增加患者直立后的稳定性和平衡性l_9]。⑩悬吊合理,在行走 或移乘过程中患者不会从接受腔中脱出¨8 。 入院进行康复训练0.5个月后,为患者取型,制作接受腔。 取型过程中,患者体位的保持和末端软组织的处理是两大难 题。因患者的上肢力量只能将自己支撑5 min,远远达不到要 求的0.5 h,我们借助液压转移架将患者悬挂在平行杠中,患者 屈肘9O。将自己支撑于平行杠内。在患者身上缠石膏绷带,从 剑突上10 cm至末端,调整转移架,使患者躯干末端软组织接 触到水平桌面,位置以自觉舒服为准。在取型过程中要始终保 持患者身体与地面垂直。待石膏固化后取下阴型,制取阳型并 修型,制作石膏检验腔。通过石膏腔来检查接受腔对胸廓的作 用力是否合适,骨突起的地方是否做到了免压。试穿石膏腔没 有问题后,制作临时树脂接受腔。 树脂接受腔由内层软腔和外层硬腔组成,内腔为聚氨酯泡 沫软板,外腔为树脂抽真空成型。为方便患者在仰卧时独立穿 脱接受腔,我们将接受腔分成前后两片,一侧采用金属合页,另 一侧采用搭扣连接。在接受腔的前后两片相连接的下方有两 个通道,方便尿管进出接受腔。因患者大便1次/d,可以在不 使用接受腔时将结肠造瘘袋清洗干净;并且造瘘口的位置距离 接受腔左侧前后片开口的位置非常近,若在前片开口将影响接 受腔的强度和使用寿命,所以在接受腔上没有为造瘘袋开口。 通过长期观察发现,接受腔并没有对二便造成不良影响。接受 腔的底面为一个楔形聚氨酯泡沫底,可减少行走时地面对接受 腔的冲击力,而且使接受腔产生一个5。左右的前倾角,可使患 者的重心始终控制在两手支撑和躯干之间,保证平衡、稳定性; 另外也有利于接受腔的前摆。 患者初始使用接受腔的时间为每次1~2 h。随着胸廓对 接受腔耐受力的增加,使用时间逐渐延长到4 h/次。在这一阶 段进行的物理训练主要有:①肌力训练:进一步提高上肢、腹 肌、背肌的力量。训练方法为抗阻力训练,治疗师徒手施加阻 力或使用7 kg砂袋。②直立位平衡能力训练:旨在提高穿戴接 受腔后的直立平衡能力,为将来使用假肢后的平衡训练打下基 础。训练方法为重心的前后左右转移训练、抛接球训练和轮椅 乒乓球。③生活自理能力训练:教会患者独立穿脱接受腔,掌 握在床、轮椅、地面之间的移乘方法。④学习用接受腔进行手 支撑行走(图4):患者借助特制的木制手柄,学习在室内外平地 行走、上下坡路、上下台阶和跨越障碍的方法。⑤轮椅技能训 练:学习基本的轮椅操作方法和轮椅抬前轮方法。训练抬前轮 上台、跨越沟坎、下高度较大的平台和下坡度较大的坡道。为 使患者尽快熟悉轮椅,提高手和眼的配合能力及驱动轮椅的灵 活性,进行2柱×1O折返跑和绕障碍物正进、倒进门训练;为了 提高患者上肢和躯干的速度力量,每天进行100 rn轮椅跑台竞 速练习;为完成转移动作、上高度大的台阶和坡度大的坡道打 下了基础El03。 3.3第3阶段改进轮椅,研制代步车,教患者学习轮椅和代 步车使用方法。此阶段约1个月。 为防止轮椅后翻,对普通轮椅进行了以下改装:①在脚踏 板处增加7 kg砂袋,弥补失去的下肢重量;②在轮椅靠背上放 置5 cm厚靠垫,使患者重心前移;③在腿托上放置一个存放尿 袋的口袋(图5)。 为扩大患者的活动范围,我们为他定制了一辆代步车。该 车由4个医用铝合金脚轮、车体、垫圈、安全带、保护架和手柄 组成。2个前轮为带刹车的万向轮(图6)。教会患者使用代步 车在平地、碎石子路等各种路面活动及上下坡的方法,学会从 轮椅、地面、床到代步车的移乘方法。 随着康复的进行,患者残肢容量发生了变化;肋间肌肌力 的提高使呼吸时胸廓的变化量增大。这两个因素导致接受腔 相对残肢变大,需穿5 mm厚的袜套才能保持身体在接受腔内 的位置。在第3个月末,残肢基本定型的时候为患者制作正式 接受腔。 3.4第4阶段安装假肢。 根据躯干萎缩情况及对残肢的生物力学测试结果,对石膏 阳型进行进一步修改:增加胸廓承重部位的压缩量,尤其是下 胸廓;补高骶骨突起处,使该处免压;补高右腹外侧末端受挤压 的地方,使左右两侧对称。制作正式接受腔,包括一个假肢接 受腔和一个行走接受腔。后者比前者多一个楔形聚氨酯泡沫 底,其余相同。使用生物力学仪器测试不同运动状态下接受腔 对躯干的压力情况,发现接受腔与躯干接触的后侧上边缘接近 T。。棘突处的受力最大,其次为两侧肋弓,骶骨突起完全不受力。 在反复研究这类患者可利用的身体条件的基础上,结合截 瘫患者的交叉步态特点,我们选择了以下部件:接受腔、环索 RGO髋关节系统、SACH假脚、单轴带锁膝关节及相关连接部 件。环索RGO(reciprocating gait orthosis)是一款用于截瘫患 者行走的矫形器,利用患者行走过程中的重心转移可以实现交 叉步行走;带锁膝关节可以增加行走时的稳定性和安全性。 身高采用分阶段逐渐长高的方法以适应平衡能力,避免身 高直接长到原身高出现的重心过高,平衡不易掌握等问题的产 生。未安装膝关节时,患者穿假肢的身高为119 cm。经过1周 左右的平衡训练和步行训练后,安装膝关节和小腿管,将穿假 肢后的身高升高到149 cm;根据黄金分割比将最终穿假肢的身 高定为155 cm,与患者受伤前的身高164 cm接近。 穿假肢后的训练包括:①假肢使用方法训练:包括穿脱假 肢,使用假肢站起/坐下训练,移乘训练。②步行训练:包括在 维普资讯 http://www.cqvip.com ・482・ 中国康复理论与实践2008年5旦第14卷笙 塑 t ! !!: ! ! ! !!! ! !: ! : 室内和室外平地、草地、碎石子路行走,上下台阶,上下坡等。 的自信心逐渐增加。 开始借助助行器行走,待平衡能力提高后改用腋拐。使用助行 器除了可以实现交叉步行走,还可以摆至步行走。经过0.5个 月的训练,患者最后可以借助腋拐在30 min内行走200 m(图 7)。 3.6职业康复和社会康复 当患者可以直立使用轮椅活动时, 为他安排了电脑课,学习基本的电脑技术,使他回家后能进行 简单的电脑操作。患者希望回家后能开一个小店,我们特地安 排他到附近的报刊亭卖报实习。出院前2个月.社会康复科负 在整个康复过程中,患者的幻肢痛经常发作, 责与当地残联和政府取得联系,为患者争取残疾人的合法权 利,解决回家后的就业问题;协助当地有关部门进行家庭无障 碍设施改造。 3.5心理康复严重影响训练。心理治疗师教会他使用催眠疗法,每天练习3 次;同时辅以药物治疗。到患者出院时,幻肢痛已明显减轻。 患者刚入院时有明显的自卑倾向,通过心理疏导,其面对生活 图I残端正面 图2残端背面 图3 X线片所见 图4手支撑行走 4结果 图5轮椅行走 图6代步车行走 图7假肢行走 椅的速度最快,能量消耗低,适合日常生活中长距离活动时使 用;代步车的速度仅次于轮椅,能量消耗最低.由于车体小,适 经过5个月左右综合康复,患者熟练掌握了假肢、轮椅、代 步车、行走接受腔4种代步工具的使用方法:①行走接受腔:可 以借助特制的手柄熟练地在各种路面行走,可跨越20 cm高的 合在狭小的环境和长距离活动时使用。 目前,患者在当地政府的帮助下,经营一家便利店,实现了 回归社会的目标。 5讨论 障碍. 9层楼梯用时20 min。②轮椅:轮椅跑台竞速1O0 m 从最初的3 35 提高到1 25”,轮椅抬前轮可以上下9 cm高的台 阶,可以在室外熟练抬前轮下50 m长的lO。坡,可抬前轮在3 min内绕2个桩的路障“8”字形折返跑10圈。③代步车:可熟 练使用特制的代步车上下坡,在平地.石子路上活动。为了提 经腰椎截肢是指经某一腰椎将骨盆、盆腔内容物、双下肢 及外生殖器全部切除。手术常见适应症为局限于骨盆周围组 织的晚期恶性肿瘤,截瘫患者骶骨压疮、骨盆严重骨髓炎等并 高患者回归社会后适应环境的能力,我们带患者乘公交车到天 安门、故宫等公共场所,练习轮椅和代步车使用技巧。患者可 以独立上下大通道公交车(66路),独立在故宫的各种路面上行 发症和严重的骨盆、下肢复合创伤。 “ 】。手术需要考虑安装接 受腔对残端的要求,即造瘘口位置合适.残端要有良好的软组 织覆盖,皮肤瘢痕面积尽可能小,脊柱残端没有明显骨突起。 走。①假肢:可以借助腋拐在30 min内行走200 m。 日常生活活动能力得分在入院时(3月23日)为41.5分, 出院前(8月1 5日)使用接受腔为93分,使用假肢为83分(因 术后护理要避免补液过量引起的肺水肿、伤口不愈合、压疮、大 小便障碍等问题[1 。 全骨盆切除是经腰椎截肢的一种特殊情况,指从骶骨处将 不能独立穿脱假肢,需他人帮助,故得分较低)。 运动心肺功能测试显示,在4种代步方式中.穿假肢的行 走速度最慢,能量消耗最高,适合在一些正式场合或者短距离 骨盆及以下的部分切除。国外经腰椎截肢手术通常为一种选 择性手术,术前综合考虑患者的身体状况和将来安装假肢的要 求。本研究的患者由于是外伤引起,手术时并未考虑术后安装 接受腔对残肢的要求,导致残肢骶骨突起明显,腹部末端只有 一行走时使用;手支撑行走的速度是轮椅速度的l/3,能量消耗仅 次于穿假肢行走,适合上下楼梯、跨越障碍或者短距离活动;轮 层皮肤覆盖,小便要长期留置尿管。患者出院后,一直卧床, 维普资讯 http://www.cqvip.com

中国康复理论与实践2008年 月第14卷第5期Chin J Rehabil Theory Praet,May 2OO8,Vo1.14,No.5 骶骨突起处曾发生压疮,经过1年才总合;多次发生泌尿系感 L参考文献j ・483・ 染;骨质疏松严重。在安装接受腔时,要为骶骨突起处留出足 够的空间,为尿管进出接受腔选择合适的通道,胸廓受力要合 理,避免肋骨骨折以及骶骨再次发生压疮和泌尿系感染。结肠 [1]曹学军,王安庆,金宁,等.双侧髋关节离断截肢者患儿综合康复1 0612(11):10021004装20.复训1 -,配双髋关节假肢者的康1例报告[J]中国康复医学杂志,2006,21(5):457—458. .造瘘V1附近要避免压力过大导致造瘘V1脱垂。Shields等报道 [3]杨安群,袁太珍,范德标,等.成功救治严重多发伤合并全骨盆切除 l例I 截肢的患者因接受腔在腹部产生的压力过大导致造瘘 I 、I 椎体骨髓炎,导致再次手术切除相应椎体 。 与传统的髋膝踝足矫形器相比,RGO在截瘫患者中有以下 两个优点:①能量消耗低 ,行走速度不会下降(与摆过步、摆 口脱垂。该患 棘突明显'穿接受腔后此处反复压疮弓l起 [4 墓誓 萎 , [7] C ancer’。 一 ]・_中 创 雹志一o.o 2.,1( ).143-,,144・ 濒死伤员 ’救治体厶[J1中 1.P 。 h。 i g。 。f . .Es3,t4 ̄ ̄.假肢与矫形器学[M].北京:华夏出版社,2005:26—27. [6]Terz JJ,Sehaffner MJ,Goodkin R,et a1.Translumbar amputation 65 2668 2675 .(1):Bc,I JFT, .orN'etyl至步相比) 。②稳定性好:患者可以不借助任何拐杖而保持直立。假肢部件的选择参考了RGO的上述两个特点。实践证 hemico po tomy[J_O thot Prosth t,1968,22(6):63—68. [8]Smith DG,Michael JW,Bowker JH,Atlas of lamb Prosthetics: 明特制的假肢和矫形器技术相结合的全骨盆切除假肢时可以 让患者不借助拐杖保持直立,借助助行器时不仅可以交叉步行 走,还可以摆过步行走。Surgical,Prosthetic,and Rehabilita ion Principles[M]・2nd Ed・St・ f Ort hoy op e[9] aAn A ca de m。 。iP。di ; : : 7二 Hemicorporecto y Amputees Utilizing ROHO Compression The 在康复过程中,康复训练(PT、文体)和康复工程贯穿始终。PY;A case study from a CPO s perspective[J ̄.J Prosthet Orthot, 璧篓 粤 础,擘 者能够充分发挥代步工具的作用。 提高患者身体功能,保证患 [1o2:0金0宁4,1,6赵(瑞4)霞:10,张4-庭1军12,’等.轮椅技能训练实用性和规范化研究[J]. _中国康复理论与实践,2oo4,10(10):618—61 9. E111Weaver JM,Flynn MB.Hemicorporectomy[J].J Surg Oncol, 2000,73(supp1):117 124. osk口 y-J avori (3):263 275. 虽然患者截肢平面高,但是在入院之前,已经接受了自己 新的身体形象,所以心理治疗的重点放在了缓解幻肢痛上。职 业康复方面,患者发生车祸前从事米粉制作工作,入院后患者 希望能够回到家乡开一家便利店。工作人员与当地政府和残 联联系,协助开店事宜。 能够存活下来的外伤导致的全骨盆切除患者在国内外都_nal0rdS. 篇 [133 McBeath AA。Balhe M,Balhe B.Efficiency of assisted ambulation determined by oxygen consumption measurement[j]・J Bone Join 比较罕见。经过骨科、PT、康复工程、心理康复、社会康复等多 学科的合作,我们成功实现了患者生活自理及回归社会。通过 该例患者的康复,我们总结出一套行之有效的方法,为今后更 多此类患者的康复奠定了基础。 [14]Fl。and r F.B rk。s,R0b ert JM,。t 1.Functio 1 … v.1 q74.56.994—1 000 bul to i myelodysplasia:the effect of orthotic selection on physiologic per- formance[J].J Pediatric Orthop,1986,6(6):661 665・ (收稿日期:2[)(]7-12-13 修回日期:2OO8一O3一l4) ・临床观察・ 音乐音调治疗法对重度失语症患者的疗效观察 卫冬洁,李胜利 [摘要] 目的探讨音乐音调治疗法对重度失语症患者的治疗作用。方法结合刺激法,主要运用患者所熟悉的音乐歌曲对患 者进行听理解、复述以及命名方面的训练。结果与训练初期相比,患者在听理解、复述 命名3个方面均有个不同程度的提高。结 论用患者所熟悉的歌曲旋律对患者进行训练可以起到较好的训练效果。 [关键词]音乐音调治疗法;重度失语症;康复 Effect of Melodic Intonation Therapy on Severe Aphasia l 12 Cases Report WE I Dong—jie,LI Sheng—li.Department of Speech and A“d 0 0gv,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Re— search Centre,Beijing 100068,China Abstract: Objective To observe the effect of Melodic Intonation Therapy on severe aphasia.Methods Additionally to the stim— ulus therapy,familiar songs were used in the treatment of listening,retelling and naming in 12 cases、 Results The patients showed improvement in listening,retelling and naming.Conclusion Using familiar songs in the treatment can promote the recovery of aphasic patients. Key words: Melodic Intonation Therapy;severe aphasia;rehabilitation [中图分类号]R493 [文献标识码]B [文章编号] 1006—9771(2008)05—0483—02 [本文著录格式]卫冬洁,李胜利.音乐音调治疗法对重度失语症患者的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2008,14(5): 483 484、 作者单位:中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科,北京市100068。作者简介:卫冬洁(1967一),女,辽宁本溪市人,副主任治疗师,主要研究 方向;听力言语障碍的康复。 

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