一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现，是糖尿病的一种严重急性并发症。当糖尿病患者的血浆酮体浓度＞2mmol/L时称为酮症，当糖尿病患者的酮体聚集而发生代谢性酸中毒时，称糖尿病酮症酸中毒。 发生糖尿病酮症酸中毒者多为青少年，以1型糖尿病居多，发病前糖尿病往往病情较重，或处于合并感染、劳累等应激状态。
1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生。常见的诱因有：① 急性感染（特别是呼吸道，尤其是肺部感染。其他如尿路感染、皮肤化脓性感染、胃肠道和胆道感染以及急性胰腺炎、败血症等）；② 胰岛素不适当减量致剂量不足、突然中断治疗或产生耐药性等；③ 饮食过量；④ 胃肠疾病致胃肠功能紊乱，如呕吐、腹泻等；⑤ 其他严重疾病如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等；⑥ 严重创伤、手术、麻醉、烧伤等；⑦ 妊娠、尤其是分娩；⑧ 严重的精神刺激等。
（一）临床表现
DKA分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L。
主要表现有糖尿病症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、萎靡、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
（二）检查
尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多在4.8 mmol/L以上。如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。
（三）诊断
糖尿病酮症酸中毒的诊断依据是：① 酮症酸中毒的病史和临床表现； ② 血糖中度升高，血渗透压不太高； ③ 尿酮体检测阳性或者强阳性，这是糖尿病酮症酸中毒的重要诊断依据之一； ④ 较重的酮症会引起人体的酸碱平衡失调（酸中毒）和电解质平衡紊乱。 因此，对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。
（四）治疗
对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗。 1. 胰岛素：胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键药物。一般采用小剂量速效胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1U/（kg·h），既有效又安全。以每小时血糖下降3～5mmol/L为宜，开始使用生理盐水加胰岛素，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1～2h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.10U/（kg·h），改为葡萄糖加胰岛素治疗。
2. 补液：补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量，补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度，对于老年患者及心、肾功能障碍者，补液速度依心功能的情况而定。患者清醒后鼓励多饮水，以利于酮体从体内排出。前1～2小时可补液1～2升，以后每2～4小时补液1～2升，24小时补液4～6升。
3. 纠正电解质紊乱和酸中毒： 开始时如果患者尿量少，可以暂时不补钾，在进行胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5mmol/L即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症（<3.3mmol/L）可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH在7.0以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上。
4. 去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。 5. 预防：长期坚持严格控制血糖是预防糖尿病酮症酸中毒发生的最为有效的措施。要避免可以引起糖尿病酮症酸中毒的诱因，应特别注意以下问题： ① 预防感染； ② 1型糖尿病患者不能随便停用胰岛素，特别是糖尿病患者发生发热、恶心、呕吐等症状时也不应中断胰岛素治疗，而应适当补充营养； ③ 糖尿病患者遇到手术、分娩等应激时应首先妥善控制好血糖； ④ 定期检测血糖，血糖＞15mmol/L时及时到医院就诊，检查尿酮体和血酮体，时刻警惕发生酮症酸中毒的可能性，这对于1型糖尿病患者尤其重要。
因此，保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。
二、高血糖高渗透压综合征（HHS）
高血糖高渗透压综合征即糖尿病非酮症高滲性综合征，又称糖尿病高滲性昏迷，是糖尿病的严重急性并发症之一。临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征，是一种多见于老年2型糖尿病患者的性命攸关的糖尿病急性并发症。HHS的发生率低于DKA。
（一）临床表现
高血糖高渗透压综合征多见于老年人，多为2型糖尿病，发病前糖尿病多很轻，甚至不知道有糖尿病。因此，HHS起病常常比较隐匿。典型的HHS主要有严重失水和神经系统两组症状体征。
（1）原有糖尿病症状加重，或无糖尿病病史者出现多尿、烦渴。尿量常远远超过烦渴所致的多饮，有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感。
（2）脱水严重，水分的丢失平均可高达9升，失水严重时体重明显下降，皮肤、黏膜、唇舌干燥，血压多下降，眼窝凹陷，甚至出现少尿等。
（3）可出现意识模糊、昏迷、神志蒙眬及嗜睡。
（4）三分之一患者可有发热与低血压乃至休克的表现。呼吸道症状及胃肠道紊乱表现亦较常见。 （5）由于严重的脱水，患者发生血栓的危险性明显升高。 （二）化验检查
尿比重较高。尿糖呈强阳性。尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿。血糖明显增高，多为33.3～66.6mmol/L。血钠多升高，可达155mmol/L以上。血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据，一般在350mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性。血酮正常或略高。
（三）诊断
HHS的实验室诊断参考标准是： （1）血糖≥33.3mmol/L；（2）有效血浆渗透压≥320mOsm/L；（3）血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30；（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。
（四）治疗
主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖、纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。 可以根据以下原则，结合实际情况灵活运用。
（1）监测 监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。
（2）补液 立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠≤150 mmol/L者用0.9%氯化钠注射液，血钠≥150 mmol/L且无低血压者可补0.45%氯化钠注射液。补液速度先快后慢，血糖下降到13.9mmol/L（250mg/dl）时可改为5%葡萄糖注射液加胰岛素。补液总量一般按体重的10～12%计算。
（3）胰岛素 胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。 （4）补钾 方法与糖尿病酮症酸中毒相同。 （5）其他 去除诱因，防治感染，防治其他并发症。 （五）预后
HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。
（六）预防
对老年人，即使是无糖尿病及糖耐量低减病史者在大量应用葡萄糖、脱水剂或进甜食乃至使用生理盐水时均应排除糖尿病及糖耐量低减的可能性。老年人患感冒时一定要多喝水，及时查血糖，及时治疗。对一些不明原因的昏迷和意识障碍，都要想到高血糖高渗透压综合征的可能性，以早期诊断、早期治疗。
三、糖尿病乳酸性酸中毒
主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒是糖尿病的一种急性并发症，多发生于年纪大的糖尿病患者，严重时会危及生命。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。有报导称严重的乳酸性酸中毒死亡率约为50%，当血乳酸水平＞25 mmol/L时，罕有存活者。故对本病必须提高警惕、认真预防，以便及早发有效治疗。
（一）临床表现
糖尿病乳酸性酸中毒发病较急，但因患者同时患有其他常见的全身性疾病（如心血管、肝、肾等疾病）或有特殊诱因（如药物、毒物等），因此开始阶段的症状常被掩盖，需特别加以注意。糖尿病乳酸性酸中毒主要表现为无酮味的呼吸急促、换气过深过度、呼吸深大、疲乏无力、困倦、嗜睡、恶心或呕吐及不同程度的脱水，亦可有腹痛，严重者血压下降、意识模糊，最后导致休克或昏迷。大多数有服用双胍类药物史。
多数患者血糖不一定很高，酮体阴性或略高于正常，因此测定血乳酸浓度很关键。
（二）实验室检查
血乳酸水平升高，≥5 mmol/L；明显酸中毒，碳酸氢盐（HCO3）≤10 mmol/L，动脉血PH≤7.35；血、尿酮体不升高。
（三）治疗
应积极抢救。治疗包括补液，扩容，纠正脱水和休克。补碱应尽早且充分。必要时透析治疗，去除诱发因素。
治疗糖尿病乳酸性酸中毒可以根据以下原则，结合实际情况灵活运用。
（1）病因及支持治疗 纠正各种严重缺氧和（或）休克，积极治疗和本病有关的疾病，合并感染者应用有效的抗生素，停用各种可能引起乳酸性酸中毒的药物，同时密切观察生命体征，，严密检测血PH、CO2结合力、乳酸、血糖、血钾、酮体，必要时进行中心静脉压监测。
（2）补充液体 充足的心排血量和微循环灌注是治疗各种原因的乳酸性酸中毒的基础，故首先要补液，扩充血容量，改善组织缺氧，维持心排血量，纠正酸中毒和休克。常用生理盐水，也可用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，必要时补充新鲜全血或血浆，避免用含乳酸的制剂。选血管活性药物纠正休克时，尽量避免应用肾上腺素或去甲肾上腺素等强烈的缩血管药物，以免造成组织灌注不良，加重乳酸性酸中毒。可选用异丙基肾上腺素。
（3）纠正酸中毒 补碱以碳酸氢钠最为常用。一般采用1.3%的等滲碳酸氢钠。目前主张小剂量补充，使血PH尽快升至7.2，但补碱不宜过快过多，以免大量补碱使扩容过度，加重缺氧及颅内酸中毒。轻度乳酸性酸中毒时可口服0.5～1.0克碳酸氢钠，每日3次。另外有人主张应用二氯醋酸，可迅速增强乳酸代谢，抑制乳酸生成，一般35～50mg/kg体重，每日用量不超过4克。亚甲蓝亦可应用，一般用量1～5mg/kg体重，静脉应用。
（4）胰岛素和钾盐的应用 胰岛素有对抗肝脏和周围组织糖原分解、减少无氧酵解的作用，故可以应用小剂量胰岛素，减少糖类的无氧酵解，利于乳酸的清除。此治疗对伴有酮症酸中毒的患者更有意义。为避免补碱和应用胰岛素而导致的血钾下降，应酌情补钾。
（5）透析疗法 用不含乳酸根的透析液进行腹膜透析或血液透析，可以有效清除血乳酸，如果为双胍类降糖药物引起者可清除体内的双胍类药物，尤其合适。
（四）预防
（1）严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有心、肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。
（2）凡有严重的肝、肾疾病及休克、缺氧等，如出现酸中毒应高度怀疑有否糖尿病乳酸性酸中毒的可能。
（3）糖尿病患者应积极治疗，严格控制血糖、血脂，维持体内各种动态平衡。
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第二部分 糖尿病的慢性并发症
一、糖尿病肾病变
糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一，是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。因此，临床上又可分为肾小球超滤期、微量白蛋白尿期、大量蛋白尿期和尿毒症期。
肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。
（一）诊断和筛查 1．糖尿病肾病的诊断：
1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾损害也参考该分期。 Ⅰ期：早期肾功能增高期。 这一期的特点是肾小球高滤过，肾体积增大。
Ⅱ期：无症状期。 这一期患者可多年无糖尿病肾病临床表现，但已有肾小球形态改变，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；患者有间断微量白蛋白尿，在休息时尿白蛋白排泄率（UAE）正常（<20μg/min或<30mg/d），运动后增加。踏车运动使心率达同年龄最大心率的75%，持续20分钟、1小时的尿白蛋白排泄率＞20μg/min，此为运动诱导微量白蛋白尿阳性，可作为这一期糖尿病肾病的诊断指标。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病期（隐匿性糖尿病肾病期）。这一期糖尿病患者以持续性微量白蛋白尿为标志，尿白蛋白排泄率（UAE）为20～200μg/min或30～300mg/24h，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。这一期的糖尿病肾病患者可出现以下症状：显性白蛋白尿，＞200μg/dl，部分可表现为水肿、血浆蛋白低下等肾病综合征表现及高血压。同时，患者还存在其他糖尿病并发症，如心血管病变、视网膜病变、神经病变的相应临床症状与体征。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；
Ⅴ期：肾衰竭期（末期肾病期）。这一期临床蛋白尿是进入肾功能衰竭的高度危险因素。患者有大量蛋白尿，血压显著升高，全身水肿，肾功能不全，血尿素氮、血肌酐升高，血肌酐＞2.0mg/dl是肾衰竭期（末期肾病期）的诊断标准，血肌酐＞8.0mg/dl则发生尿毒症。
尿微量白蛋白的检测无疑是当前国内外公认的糖尿病肾病的早期诊断指标。24小时尿或夜间8小时尿的白蛋白排泄率在30～300mg/24h时，或白天短期收集的尿白蛋白排泄率在20～200μg/min即为微量白蛋白尿。（检测时需排除尿路感染、月经期、高血压、心脏病及其他肾脏病、剧烈运动等影响因素，测定时要求血糖控制在良好水平。）糖尿病患者出现微量白蛋白尿，即提示已发生糖尿病肾病。
糖尿病肾病为慢性肾病变的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算肾小球滤过率（GFR），采用肾病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault（C-G）公式进行估算。
在诊断时要排除非糖尿病性肾病：以下情况应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短；单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期内肾功能迅速恶化；不伴视网膜病变；突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退；合并明显的异常管型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别。
2. 筛查：糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。
检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。
应每年检测血清肌酐浓度，并计算肾小球滤过率（GFR）。
确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。 （二）糖尿病肾病的预防
糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。由糖尿病肾病造成的肾功能衰竭比非糖尿病患者高17倍，是糖尿病患者主要死亡原因之一。因此，糖尿病肾病的防治非常重要。
糖尿病肾病一级预防是阻止早期糖尿病肾病的发生，二级预防是阻止糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展，三级预防是阻止已确定的糖尿病肾病向终末期肾衰竭发展。糖尿病患者采取下列治疗措施可预防糖尿病肾病的发生及进展。
（1）控制高血糖 从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖＜6.1mmol/L（110mg/dl），餐后血糖＜8.0mmol/L（144mg/dl），糖化血红蛋白＜6.5%，不能达标将无法有效地预防糖尿病肾病的发生及进展。控制高血糖的具体措施参见有关内容。
（2）应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因此类药不仅能降低高血压，且还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展。
具体用药时需注意： ①尽是选用长效、双通道（肾及肾外）排泄物； ②服药需从小剂量开始，无不良反应时逐渐增加剂量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大剂量（比降血压剂量大），服药时间要久（常需数年）； ③要密切观察不良反应，如咳嗽、高血钾及血清肌酐迅速升高（高于服药前30～50%，常出现于肾缺血时）等，必要时停药，但是高血钾被纠正，肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后，仍可重新用药； ④双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）的患者不宜用此类药物。
（3）控制高血压 凡是合并高血压的糖尿病患者都要积极控制高血压，而且已要严格达标；无肾损害及尿蛋白＜1.0g/日的患者，血压应控制达＜130/80mmHg，尿蛋白＞1.0g/日的患者，血压应控制达＜125/75mmHg。控制高血压的具体措施参见有关内容。
（4）控制高血脂 凡是并发高脂血症的糖尿病患者都应进行调脂治疗，以将血脂控制达标：TC＜4.5mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L，HDL-C＞1.1mmol/L，TG＜1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低TC及LDL-C尤为重要。治疗高脂血症的具体措施参见有关内容。
（三）糖尿病肾病的治疗
目前对糖尿病患者的治疗尚无特效疗法，糖尿病肾病一旦形成，治疗是很困难的，有结果表明，强化治疗可降低微量蛋白尿发生率并减缓肾病的进展，有效控制高血压则可减缓肾小球滤过率（GFR）下降的速度，糖尿病肾病治疗的重点是防止进入2期肾病后肾脏功能的进行性下降，一旦进入终末期肾功能衰竭阶段，所能选择的治疗方法就已经很有限了。
1. 改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。
2. 低蛋白饮食：临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8g/（kg·d）；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8g/（kg·d），蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6g/（kg·d），应适当补充复方α-酮酸制剂。
3. 控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。
高血糖是糖尿病肾病及糖尿病性肾小管病变发生和发展的基本因素，糖尿病早期，严格控制血糖使血糖基本正常可延缓和防止糖尿病肾病的发生发展，即空腹血糖3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L。当发展到临床肾病时，口服降血糖药物应改为胰岛素治疗，如已出现大量蛋白尿时，控制血糖对其病情发展帮助较少，晚期肾病由于肾脏肌酐清除率的显著下降，患者胰岛素的肾脏排泄已出现障碍，胰岛素在体内发生蓄积可造成低血糖，因此胰岛素用量宜小甚至可停用。一般空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L即可，而不必控制得过分严格。
4. 控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。
高血压可以促进肾功能衰竭的发展，是加速肾功能衰竭进程的最重要因素。有效地控制血压，使患者血压＜130/80mmHg，可减慢GFR的下降速度，减少尿蛋白的排出量，对糖尿病肾病将产生有益的影响。在微量蛋白尿阶段，血压的良好控制可完全阻止部分患者的肾病进展，而在临床蛋白尿阶段，控制高血压则只能减慢其恶化的进程。治疗糖尿病肾病高血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利（开搏通）12.5mg，每日3次，依那普利5mg，每日1次等。ACEI不但可以降低血压，还可降低肾小球内动脉压，使GFR改善，UAER降低，并且还能增加骨骼肌对胰岛素的敏感性。研究证明，ACEI在不使大循环血压降低的情况下，仍然可以防止糖尿病肾小管损伤。ACEI的不良反应小，主要不良反应为干咳，其他不良反应还包括高钾血症和GFR急剧下降，故肾功能不全时要慎用，可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如缬沙坦、氯沙坦。其他如钙拮抗剂［硝苯地平（心痛定）10mg，每日3次］、β-受体阻滞剂［酒石酸美托洛尔（倍他乐克）12.5mg，每日3次］、利尿药也可酌情使用，或与ACEI联合应用。治疗中应注意电解质紊乱和对血糖的影响，如钙拮抗剂有抑制胰岛素的作用，利尿药可增强胰岛素抵抗，β-受体阻滞剂可抑制胰岛素分泌、诱发高血钾、导致血脂升高以及发生不易察觉的顽固性低血糖等。此外，在治疗高血压的同时，还应限制钠的摄入，每日钠的摄入量在4～5克为宜，同时还应治疗高脂血症，禁止吸烟，限制饮酒，减肥和适当运动。
5. 纠正血脂紊乱：有高血脂的糖尿病肾病患者除以上措施外，还应进行降脂治疗。见有关血脂异常章节。
6. 控制蛋白尿：自肾病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期肾小球滤过率（GFR）下降，在开始使用这些药物的前1～2周内应检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂。
7. 透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般肾小球滤过率（GFR）降至15～20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dl时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。
（四）肾功能不全患者降糖药物的使用
肾功能不全发生后，对应用糖尿病治疗药物有特殊要求，包括以下几方面。
（1）胰岛素 肾功能不全患者需调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同的情况：肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；另外，肾功能不全患者又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效地控制血糖。不同患者情况不同，应密切监测患者血糖变化来调节剂量。
（2）口服降糖药 肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停药。 ① 双胍类。这类药主要经肾脏排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸性酸中毒，故应禁用。
② 磺脲类药。这类药主要经肾脏排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物95%从胆道经肠随粪便排泄，仅5%从肾脏排泄，是糖尿病肾病首选药物，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末期肾功能衰竭患者需适当减量。
③ 格列奈类药。这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。特别是瑞格列奈，主要在肝脏代谢（92%），经胆汁排泄，可用于轻、中度肾功能不全的糖尿病患者。
④ 噻唑烷二酮类药。这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
⑤ α-糖苷酶抑制剂。这类药口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，几乎不经过肾脏排泄，故肾功能不全时仍可服用。
二. 糖尿病视网膜病变和失明
糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，糖尿病的眼部病变是糖尿病的微血管并发症之一，包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。
糖尿病视网膜病变为糖尿病微血管病变的一重要表现，是导致视力下降和致盲的主要原因，也是糖尿病患者最常见且严重的一种眼部并发症。糖尿病视网膜病变的发病率极高，据统计，患糖尿病20年后，几乎所有的1型糖尿病以及60%以上的2型糖尿病患者都会发生视网膜病变，并累及双眼，糖尿病患者的致盲率为普通人群的25倍。
预防糖尿病视网膜病变发生的关键是早发现、早控制、早治疗。出现有临床意义黄斑水肿或病变进入增生阶段，及时进行激光治疗，能使95%的患者免于视力严重丧失，不过治疗的最佳时机是在患者出现自觉症状，也就是自己感到视力减退之前。因此，要预防糖尿病视网膜病变发生，必须做到：① 许多糖尿病患者在视力正常时即已发生糖尿病视网膜病变，有些甚至是因为发现了糖尿病视网膜病变才被诊断为患有糖尿病，因此长时期并定期检查至关重要。1型糖尿病患者患病5年后，应定期检查眼底并拍摄彩色眼底照片作为记录。2型糖尿病患者，一经诊断即应做眼底检查，然后根据眼底病变的有无及其严重程度，制订以后的长期随访计划。 ② 从发现糖尿病起就应有效地控制血糖。③ 患者要学习、了解糖尿病视网膜病变的发生及其防治方法，主动与医生密切合作。
（一）分级
1. 糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来分级（表30）。
2. 糖尿病黄斑水肿：依据病变程度分为2类：无明显或有明显的糖尿病黄斑水肿。如果存在糖尿病黄斑水肿，可再分为轻、中和重度3级。对视网膜增厚须行三维检查，在散瞳下裂隙灯活体显微镜检查或眼底立体照像（表31）。
表30： 糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年） （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）
病变严重程度 无明显视网膜病变 非增殖期（NPDR） 轻 度 中 度 散瞳眼底检查所见 无异常 仅有微动脉瘤 微动脉瘤，存在轻于重度 NPDR的表现 出现下列任何一个改变，但无 PDR表现 重 度 1. 任一象限中有多于20处视网膜内出血 2. 在两个以上象限有静脉串珠样改变 3. 在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期(PDR) 出现以下一种或多种改变 新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血 表31： 糖尿病黄斑水肿分级（2002年） （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）
病变严重程度 无明显糖尿病黄斑水肿 有明显糖尿病黄斑水肿 轻 度 中 度 重 度 眼底检查所见 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心 （二）糖尿病眼底病变的筛查、随诊和治疗
患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间（表32）。临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标，全身指标有糖尿病病程、血糖（含HbAIc）、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史等；眼部指标有视力、眼压、房角、眼底（微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。
表32： 糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议 （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）
糖尿病类型 1型 2型 妊娠糖尿病 首次检查时间 发病3年后 确诊时 妊娠前或妊娠初3个月 随诊时间 每年1次 每年1次 NPDR中度：每3-12个月 NPDR重度：每1-3个月 注：NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferative diabetic retinopathy
1．正常眼底和极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变：眼底正常的糖尿病患者，每年有5%～10%的人会出现视网膜病变，因此，对于检眼镜检查正常或仅有极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变（仅有几个微血管瘤）的糖尿病患者，应每年复查1次。
2．轻度和中度非增殖期糖尿病视网膜病变：这部分患者除了微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑，但程度比重度非增殖期糖尿病视网膜病变轻。对于此类患者，如果没有出现有临床意义的黄斑水肿的症状和体征（如视物变形、明显的视力下降），应在6～12个月内复查。此期可进行彩色眼底照相作为将来对比时的资料。一旦出现黄斑水肿（特别是有临床意义者），需行彩色眼底照相、荧光造影和光学相干断层扫描检查。根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）的结果，有临床意义的黄斑水肿定义为具有下列各项的任何一项：（1）黄斑中心凹500μm内视网膜增厚；（2）黄斑中心凹500μm内出现硬性渗出，并且与邻近的视网膜增厚相关；（3）一处或多处≥1个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心凹<1个视乳头直径。
3．重度非增殖期糖尿病视网膜病变：此型发展为增殖期糖尿病视网膜病变的危险性很高，约半数患者会在1年内发展为增殖期糖尿病视网膜病变。因此，应当每2～4个月进行复查，检查时强调荧光造影，以确定无灌注区和检眼镜下无法看到的新生血管。对于重度非增殖期糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者，早期接受全视网膜光凝的效果要好于1型糖尿病患者。糖尿病性视网膜病变研究中，提出了高危增殖期糖尿病视网膜病变的概念，其特征包括：（1）距视乳头1个视乳头直径范围内有新生血管，面积>1/3个视乳头。（2）玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或视网膜其他部位新生血管，面积≥1/2个视乳头。
当重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者的视网膜病变接近高危增殖期糖尿病视网膜病变时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后应每隔2～4个月随诊1次。但是，如果患者存在有临床意义的黄斑水肿，应先采用局部或格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿，导致视力进一步下降；对于伴有牵拉的有临床意义的黄斑水肿，可实施玻璃体切割手术。
4．增殖期糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变患者一旦进入此期，如屈光间质条件允许（白内障、玻璃体积血没有明显影响眼底观察）应立即行全视网膜光凝。如前所述，如存在黄斑水肿应该先采用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，或者全视网膜光凝与局部光凝治疗同时进行，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿。
增殖期糖尿病视网膜病变患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。此外，对于新生血管活跃（如出现虹膜红变）的患者，应联合使用抗血管内皮生长因子的单克隆抗体。
糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿，分为弥漫型和局部型2类。一般而言，局部型黄斑水肿主要是由于微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血管的局部渗漏造成，可以采用微动脉瘤的直接光凝；一旦出现弥漫型黄斑水肿，需要考虑黄斑区的格栅样光凝，并在2～4个月内进行复查。
三、糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病的微血管并发症之一。糖尿病患者长期的高血糖可导致神经组织微血管基底膜增厚，从而导致神经组织的血流减少、缺血甚至坏死。神经组织的损害能累及中枢神经系统，也可以影响周围神经系统，使患者发生周围神经、脑神经、感觉神经、运动神经和自主神经的病变。糖尿病自主神经病变还可以累及心血管系统、胃肠道系统和泌尿生殖系统，对体温调节也有影响。
糖尿病神经病变在糖尿病患者中的发病率高达90%，到疾病后期，难以缓解的疼痛、肢端麻木和感觉迟钝、易于发生外伤、伤口经久不愈甚至感染、坏疽等，给患者带来极大的痛苦。由于目前治疗糖尿病神经病变还没有特效药物，因此预防糖尿病神经病变尤为重要。
（一）分型
1．糖尿病周围神经病变：根据不同的临床表现分为4型，最常见的分型如下：
（1）远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变中最常见的一种临床类型。发病通常为隐匿性，但偶尔在应激刺激后或糖尿病治疗开始后可呈急性发病。主要症状有疼痛和感觉异常。疼痛可以是钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛或痉挛性疼痛，大都在晚间有加剧趋势，妨碍患者入睡。感觉异常可表现为寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、紧缩感以及烧灼感。症状从肢体远端开始，，逐步向近端发展，呈手套－袜子型范围分布，一般从下肢症状开始。
（2）局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经；
（3）非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)；
（4）多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2～4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。
2. 糖尿病自主神经病变：是糖尿病常见并发症，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 （1）糖尿病自主神经病变累及心血管系统时的临床表现有：
① 直立性低血压。从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量一次血压，若站立位收缩期血压较平卧位降低30mmHg，则属于直立性低血压。
② 静息时心动过速。静息时90～100次/分钟的心率，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响，是具有自主神经病变的糖尿病患者的一个常见征象。
③ 无痛性心肌梗死。在年龄35～75岁的糖尿病患者中，具有和不具有自主神经病变的病例中，无痛性心肌梗死的患病率分别为38%与5%。
④ 猝死。在患有严重自主神经病变的年轻糖尿病患者中，有心脏停搏、呼吸停止的事件发生。 ⑤ Q－T间期延长。心电图上表现的一种心律失常。 （2）糖尿病自主神经病变累及消化系统时的临床表现有：
① 食管运动失调。可出现呑咽困难、锁骨后不适感、胃灼热感，但这些症状较少见。
② 胃动力瘫痪。可出现进食后恶心、上腹部胀痛、胀气、稍进食即有饱感，呕吐是出现比较晚的一个症状。
③ 幽门痉挛。表现为间歇性恶心与呕吐。
④ 糖尿病性腹泻。间歇出现，每日可多达20～30次，为大量的水泻，腹泻前常有腹部不适与里急后重感，但无腹痛。间歇期内往往能恢复正常的大便习惯，有的患者可能反而出现便秘。
⑤ 便秘。是常见的胃肠道症状，主要是由于大肠的动力降低。可表现为间歇性便秘，或便秘与腹泻交替出现。
⑥ 胆囊收缩减弱。往往在B超检查时发现，一般无临床症状。 （3）糖尿病自主神经病变累及泌尿生殖系统时的临床表现有：
① 糖尿病性膀胱病变。最早出现的症状为膀胱感觉丧失，残余尿量增加，尿失禁，继发感染，膀胱输尿管反流等。
② 勃起功能障碍。糖尿病病史超过15年的男性患者中，75%有程度不等的勃起功能障碍症状。
（4）糖尿病自主神经病变对体温调节的影响：
糖尿病自主神经病变对体温调节的影响可表现为出汗的异常。50%的1型糖尿病患者有出汗障碍，而在患有周围神经病变的糖尿病患者中，83%～94%有出汗障碍。出汗障碍会使皮肤变得干燥，容易裂开，易发生溃疡。由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的。
（二）诊断
1．糖尿病远端对称性多发性神经病变：
明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；以下4项检查中如果任1项异常则诊断为糖尿病周围神经病变：
（1）踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）； （2）针刺痛觉异常； （3）振动觉异常； （4）压力觉异常。
需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。图6为糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程。
图6 糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床实用筛查和诊断流程
（引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）
2．糖尿病自主神经病变：
（1）糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、Valsalva试验（最长R-R间期与最短之比)、握拳试验（持续握拳3min后测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。
（2）其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。
（三）管理和治疗 1．预防：
（1）一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。
（2）定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每隔3～6个月进行复查。
（3）加强足部护理：罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。
2．治疗：
（1）对因治疗： ① 血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。 ② 神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。 ③ 抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。④ 改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。 ⑤ 改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。 ⑥ 其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。
（2）对症治疗：包括控制疼痛、使用全胃肠促动力药、止泻药、通便药等。控制疼痛通常采用以下顺序治疗糖尿病周围神经病变患者的疼痛症状：甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)。
四、糖尿病下肢血管病变
下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，使下肢血管病变的发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。
下肢动脉病变与冠状动脉疾病和心脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等。因此在临床上这几种病变常同时存在，故下肢动脉病变对冠状动脉疾病和心脑血管疾病有提示价值。下肢动脉病变对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血管事件风险明显增加和更高的死亡率。下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。另外，ABI越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。
下肢动脉病变患者中只有10%～20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状，在50岁以上的人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%，远低于冠心病和卒中。由于对下肢动脉病变的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者。这直接影响其预防性治疗，应加强外围动脉疾病的筛查和早期治疗。
（一）筛查
50岁以上，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常和需要进行心血管危险因素评估的糖尿病患者，均应该进行下肢血管评估以明确有无下肢动脉病变。具体筛查路径见图7。
注：TBI（toe brachial index)：趾肱指数；PAD（peripheral arterial disease）：周围动脉疾病。
图7. 周围动脉疾病筛查路径 （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）
（二）临床症状
1. 间歇性跛行，即行走一段路程后，感觉双腿或一条腿抽筋、肿痛，休息片刻即好转，但再次行走时又出现上述症状。
2. 双腿或双手发冷，甚至夏天也要盖棉被。 3. 触摸足背动脉时，感到搏动减弱甚至消失。 4. 双腿，尤其是脚，在休息时也会疼痛。
5. 皮肤苍白，严重时肢体变为紫黑色，此即坏疽，是周围大血管病变最严重的形式。 （三）诊断
1. 如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，可诊断PAD；
2. 运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%～20%，可诊断PAD； 3. 如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg，可诊断为严重肢体缺血（critical leg ischemia，CLI）。
4. 如果ABI>1.30，应该进一步检查，因为这提示动脉有钙化，也是PAD的表现。 PAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine’ s分期或Rutherford’ s分类（表33）。
表33： PAD的分级：Fontaine’s分期与Rutherford’s分类 （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）
Fontaine分期 分 期 I IIa IIb III IV 临床评估 无症状 轻度间歇性跛行 中到重度 间歇性跛行 缺血性静息痛 溃疡或坏疽 分 级 Rutherford分类 分 类 临 床 评 估 无 症 状 轻度间歇性跛行 中度间歇性跛行 重度间歇性跛行 缺血性静息痛 小部分组织缺失 大部分组织缺失 0 0 I I I II III III 1 2 3 4 5 6 （三）治疗
PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险。 1. 控制PAD的危险因子：包括控制高血糖、高血压、纠正血脂异常和应用阿司匹林治疗（参阅相关章节）、戒烟和限制酒精摄入。
2．PAD的治疗
（1）间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。
（2）血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。 （3）成型术：在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术等。
（4）外科手术：在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。
五、糖尿病足
糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率。
糖尿病足又称糖尿病坏疽，是由多种因素综合引发的糖尿病慢性并发症。引发糖尿病足的原因之一是下肢大血管病变引起供血不足而累及神经、皮肤、骨骼、肌肉，使下肢因缺血、缺氧和营养障碍发生病变。引发糖尿病足的另一个原因是神经病变使足部感觉缺失，因而容易发生无痛性损伤，特别是烫伤与机械性损伤以及溃疡，并容易发生继发感染。因此，糖尿病足的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽。
神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是感觉减退的末梢神经病。由于感觉缺乏，使得糖尿病患者失去了足的自我保护作用，足容易受到损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、开裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。
周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。有严重周围动脉病变的患者可以出现间歇性跛行的典型症状。但更多的合并严重周围动脉病变的患者可以无此症状而发生足溃疡，或在缺乏感觉的足受到损伤以后，缺血性病变更加重了足病变。对于有严重的周围动脉病变的患者，在采取措施改善周围供血之前，足溃疡难以好转。
糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。
（一）糖尿病足的危险因素
1．病史：以往有过足溃疡或截肢；独居的社会状态；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾病变等。
2．神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。
3．血管状态：间歇性跛行；静息痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。 4．皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂。
5．骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。 6．鞋/袜：不合适的鞋袜。 （二）糖尿病足的筛查
可以通过以下检查来了解患者有否由于周围神经病变而造成的感觉缺失：10g的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。
下肢动脉病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查腘动脉、股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（ABI≤0.9提示有明显的缺血；ABI＞1.3也属于异常，提示动脉有钙化）。必要时可进行经皮氧分压（transcutaneous oxygen tension,TcPO2）、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查。
（三）糖尿病足的预防
糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效。应对所有的糖尿病患者足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。
预防糖尿病足的关键点在于：（1）定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素；（2）识别出这些危险因素；（3）教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；（4）穿着合适的鞋袜；（5）去除和纠正容易引起溃疡的因素。
对于有足病危险因素的糖尿病患者，应该有糖尿病足病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足发病危险。
对于有危险因素的患者，应对其患者本人及其家属给予下列教育：每天检查双足，特别是足趾间、足底受压部位有无异常；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干
足趾间；洗脚时水温要合适，低于37℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。
不合适的鞋袜可以引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间，透气良好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。
此外，预防糖尿病同时还应注意：① 控制血糖。发现血糖升高及时调整药物用量，使血糖保持在较理想的水平。 ② 降低血液黏度，改善微循环。微循环障碍是糖尿病足形成的基础，因此，可以预防性应用扩血管药及降低血液黏稠度，改善微循环的药物。 ③ 改善神经功能。通常情况下，可以应用营养神经的药物，改善神经功能，减少糖尿病足的发生，促进足病变的愈合。 ④ 积极控制高血压和高脂血症。严格控制血压和积极降脂治疗可预防糖尿病足的发生。 ⑤ 积极治疗糖尿病的其他并发症，可以预防糖尿病足的发生。
（四）糖尿病足溃疡的治疗
首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉明显减弱或不能触及。
1．对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。重点是减轻原发病变造成的足底压力，可穿矫形鞋或应用矫形器。对于难以治愈的神经性足溃疡，还可应用生物制剂或生长因子类物质，促进溃疡愈合。
2．对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻-中度缺血的患者可以实行内科治疗。应用扩血管和改善血管循环的药物，如静脉滴注前列地尔、丹参、红花、川芎嗪、肝素、山莨菪碱（654-2）等，亦可口服双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林、西洛他唑片（培达）等，还可用高压氧、电治疗、弱红外线激光治疗、生物治疗等方法。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术，不能采取血管重建手术者，要采取截肢治疗。
截肢是最后一种万不得已的方法。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能施行外科手术者，要给予有效的截肢，有时仅需截去几个足趾。截肢的原则是尽可能保留脚支撑结构的有效部分，如足弓。一些小的肢端坏疽偶尔在控制感染后会自行脱落。患者在截肢后，要在医生指导下接受康复治疗。
3．对于合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织。在强化胰岛素治疗，严格控制血糖的基础上，加强抗感染和局部清创，只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗。
4．难治性的足溃疡或经内科保守治疗效果不好或病情加重、进展迅速者，可采取局部手术，尽量减小损伤范围，保留足部功能。
5．转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握何种糖尿病足需要及时转诊或会诊。 一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病足病专科或请相关专科会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或会诊有助于降低截肢率和减少医疗费用。
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