疫情期间学生健康登记卡 安全承诺书

辉县市高级中学学生健康登记卡

（3月27日—4月6日学生健康状况）

姓名 家庭详细住址 1.是否至今还滞留在湖北？ 2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）？ 3.是否与湖北人员密切接触？ 4.是否在辉县密切接触确诊（疑似）病例？ 5.是否确诊（疑似）病例？ 日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 目前身体状况 填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况 是□ 否□ 是□ 否□ 是□否□ 是□否□ 是□ 否□ 预计返新时间 返辉后是否隔离 是否实施隔离 是否实施隔离 如是，是否治愈出院？ 日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 能否按时入校学习 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 目前隔离天数 目前隔离天数 目前隔离天数 目前隔离天数 性别 班级 学校名称 填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况 家长签字 学生签字 日期

注意：1. 所填信息内容务必保证真实准确。

2. 不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。

附件2

辉县市高级中学学生健康安全承诺书

班级： ________________ 姓名： _____________

一、返校前14天无外地（国）旅居史或与到过湖北人员接触史。 二、返校前14天每天坚持体温测量登记无异常，无发热、咳嗽、乏力等可疑症状。

三、身体健康、心态良好、思想端正，能够保证返校后遵照相关规定和学校要求积极参与防疫抗疫，做好自我防护。

四、返校后能严格自律，遵守学校规章制度，决不触犯“学校十条红线”，杜绝一切不良行为，听从老师安排，科学高效学习。 五、保证手机、课外书、一切可娱乐电子产品不带进校园！ 六、能自觉做到生命安全、生命价值第一，刻苦学习、报效祖国第一，不在无关紧要的事情上浪费时间和精力。

承诺人：________________ 家长签字：___________________

2020年4月3日