(一式三份)
姓 名 □是 □否 性 别 学号 政治 面貌 家庭 人口数 出生年月 专业 入学前 户口 家庭年总收入(元) 手机 烈士子女 民 族 学生本人基本情况学院 身份证 号码 籍贯 宿舍 孤残 □城镇 □农村 □是 □否 宿舍电话 家庭通讯信息 家庭成员情况家庭经济 困难情况 学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日 家庭情况概述: 家庭情况概述: 学生家庭所在地乡镇(街道)民政部门意见 备注:1、此表须备三份,每份均需原件(监护人及本人签名均需手签并加盖公章); 2、如有低保证、下岗证、烈士、孤残等证明请复印在本表背面; 3、该生所填情况如有不实请在表上修改后加盖公章;
4、此表为2011-2012学年度家庭经济困难学生认定的唯一依据。
□父母一方去世 □父母离异 联系电话 工作(学习)单位 详细通讯地址 邮政编码 姓名 出生年月 (区号)- 职业 年收入(元) 与学生 关系 该生家庭经济水平在当地属: □ 好 □ 一般困难 □ 较好 □ 比较困难 □ 一般 □ 特别困难 经办人签章: 联系电话: 年 月 日 学生家庭所在地县(区)级民政部门意见 该生家庭经济水平在当地属: □ 好 □ 一般困难 □ 较好 □ 比较困难 □ 一般 □ 特别困难 经办人签章: 联系电话: 年 月 日
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