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出院记录

2020-06-16 来源:帮我找美食网
xx医院

出 院 记 录

姓名: 性别: 年龄: 岁 婚姻:已职业:工人 婚

入院诊断: 入院日2015年04月25日 期:

手术名称: 手术日2015年05月01日 期:

出院诊断: 出院日2015年05月15日 期:

姓名

科别

病区

床号

住院 号

入院时情况(主要症状、体征、有关实验定能主器械检查结果):右小腿撞伤后肿痛2小时。

神志清晰,一般情况可,右小腿上端肿胀畸形,压痛,可及异常活动及骨擦感,活动受限,远端肢体色泽红润,感觉尚可,可触及足背动脉。X线右胫腓骨正侧位片:右胫腓骨骨折。

诊疗经过:完善血尿粪常规,心电图及肝肾脂组合等相关检查,患者拒查大便常规及复查尿常规,已告知查大便常规及复查尿常规的必要性。20%甘露醇注射液250ml静滴一日两次消肿治疗,NS500ml及酚磺乙胺针0.2静滴一日一次止血治疗。X线胸片:心肺未见明显异常。心电图:在正常范围。05-01在腰麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术,术后给予补液抗炎促进骨痂生长等对症治疗。查肝肾脂组合、乙肝两对半正常,丙肝-梅毒

-HIV抗体:阴性。腹部B超:肝胆胰脾未见明显异常。05-04复查血常规正常。 出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院): 伤口愈合:I/甲

神志清晰,一般情况可,现伤口对合可,愈合可,已拆线,石膏托外固定在位。嘱今日出院。 出院医嘱:

1.2周后去除石膏托外固定,1月后摄片复查。 2.建议休息3个月。

3.在医生指导下进行患肢功能锻炼。 4.出院后如有不适应及时来院复诊。

门诊病历已交病人或家属,签收人:

主治医师: X光片 号: CT号: MRI号: 病理号:

医师:

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