中国初级卫生保健２０１２年４月第２６卷第４期（总第３１６期） 社区卫生服务机构建设现状、存在问题及对策研究 ——以温州市瓯海区为例 叶 俊① 摘要 以温州市瓯海区为例，通过实地调查和文献研究方法，描述瓯海区社区卫生服务机构建设现状，分析存在的问题，最 终提出了一些具体建议，以期对新一轮医改的顺利推行有所裨益。 关键词社区卫生；机构建设；瓯海区；对策研究 ［中图分类号］Ｒ１９３ ［文献标识码】Ａ 【文章编号］１００１—５６８Ｘ（２０１２）０４—００３６—０３ Ｔｈｅ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｉｎ Ｏｕｈａｉ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ， Ｗｅｎｚｈｏｌｌ，ＹＥ Ｊｕｎ／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ，２０１２，２６（４）：３６－３８ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｔａｋｅｓ Ｏｕｈａｉ ｆｏｒ ｅｘａｍｐｌｅ．ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｆｉｅｌｄ ｓｕｒｖｅｙ ａｎｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ．ｔｏ ｄｅｓｃｒｉｂｅ ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｉｎ ０ｕｈａｉ．ｆｉｎｄ ｉｔｓ ｅｘｉｓｔｅｄ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ｆｉｎａｌｌｙ ｇｉｖｅ ｓｏｍｅ ｃｏｕｎｔｅｒｍ— ｅａｓｕｒｅｓ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｎｅｗ ｒｏｕｎｄ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｒｅｆｏｒｉＢ ｓｍｏｏｔｈｌｙ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ；ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｂｕｉｌｄｉｎｇ；０ｕｈａｉ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ；ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ ａｎｄ ｓｔｕｄｙ Ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｐｏｌｉｔｉｃａ１ ａｎｄ Ｐｕｂｌｉｃ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｓｕｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ，２ １ ５００６，Ｃｈｉｎａ 自２００６年以来，为了缓解群众“看病难、看病贵”问 医疗卫生机构１４８家。其中区（县）级综合性医院２家，区卫 生监督所、疾病预防控制中心和妇幼保健院各１家。截至 题、国务院把发展社区卫生服务作为城市医疗卫生体制改革 的突破口．积极投入，大力发展。近几年，社区卫生工作取 ２００８年底，瓯海区共有社区卫生服务中心１３家、社区卫生 服务站５６个，村卫生室１３１家、个体诊所５０家、门诊部４ 得了积极进展，服务网络体系不断健全，服务模式不断完 善．人才队伍得到发展，社区服务能力显著提升。然而，我 国仍处于社会主义初级阶段，人口多、底子薄、老龄化加剧 家和医务室１１家。全区共核定床位６２４张。千人床位数 ０．９６张：卫技人员ｌ １９１人，千人医生数１．８４ｍ。 １．１机构设置情况 和疾病谱改变，居民对社区卫生服务需求量更大。而现阶段 社区卫生机构建设存在政府投入不足、自身建设不完善等问 题。加强社区卫生服务机构软、硬件建设，发展低成本、高 社会效益的社区卫生服务是适应居民日益增长的卫生服务需 求以及促进我国卫生事业可持续发展的必由之路。本文针对 温州市瓯海区社区卫生服务机构建设现状进行调查和分析， 从社区卫生服务软、硬件建设角度出发，借鉴国内、外社区 卫生服务先进经验，提出具体促进对策，希望社区卫生服务 机构建设能规范和健康发展。 １ 温州市瓯海区社区卫生服务机构建设现状 为贯彻落实《温州市人民政府关于加快发展城乡社区卫 生服务的实施意见》，推进城乡社区健康促进工程，瓯海区 结合自身实际及时调整社区卫生服务机构规划设置，出台了 《温州市瓯海区社区卫生服务机构设置规划（２００７—２０ｌ０ 年）》。２００８年，全区新增梧田街道、景山街道２家中心， 其他乡镇或街道卫生院在原有基础上保留或改扩建为社区卫 生服务中心，共配置社区卫生服务中心１３家，均为政府举 办，已实现每个街道或乡镇拥有一家中心的要求，辖区覆盖 率达１００％，人民群众“小病不出社区”就医模式逐步形 成。其中景山、新桥和梧田３家中心规模较大，由原区级医 院转型而来，丽岙、娄桥、潘桥和郭溪等５家中心也已实现 标准化创建。 １．２人员建设情况 温州作为中国东南沿海一座较早步入城市化的发达城 市 近年来积极响应社区卫生服务建设方针政策，大力推 进社区卫生服务网络建设。目前全市共设置了１１０多个社区 卫生服务中心，约３００个社区卫生服务站，初步解决了百姓 看病难的问题。瓯海区作为温州三大城区之一，目前社区卫 目前，瓯海区的社区卫生服务工作人员职称以初级 （６６．９０％）最多．在社区服务队伍中占２／３。在学历构成上， 大专最多（３９．５９％），中专次之（２４．９０％），本科以上学历， 仅占１５．９２％，大专以下学历累计百分比达６４．４９％，可见学 历层次集中在大专以下。在工作岗位中，临床医师最多 生服务工作开展较好。全区面积４６７ ｋｍ ，户籍人口数为 ６４．８１万人，外来人口约７０万人，现辖６个镇、７个街道， １个省级开发区．２５１个行政村、２６个居委会ｌｌ＿。全区共有 ①苏州大学政治与公共管理学院社会医学与卫生事业管理系 江苏苏州２１５００６ （５０．７６％），其次为护理人员（３３．８５％），卫技人员最少（６．６７％）。 以上揭示瓯海区目前社区卫生服务仍以临床医疗为主，疾病 ３６ ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲＩＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．４ Ａｐｒ．２０１２ 社区卫生服务机构建设现状、存在问题及对策研究——以温州市瓯海区为例——叶俊 筛查和预防保健开展较少，社区卫生服务人员专业结构不尽 合理，且接受过全科医学培训并拥有全科医师上岗资格的仅 占１０．７７％。以新桥镇为例，固定人１３为１１８ ２４８人，流动 于医疗和药品收入，医药收入比例达到７８．１５％，而政府财 政拨款仅占２０．１４％。 ２社区卫生服务机构建设存在的问题分析 ２．１政府层面 人口近１０万人，却仅有全科医生４名，且医疗技术水平令 人担忧。 １－３设备配置情况 国家卫生部《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本 标准的通知》文件明确指出：城市社区卫生服务中心设备配 ２．１．１政府投入不足。当前，政府对社区卫生服务机构建设 投入与实际需求存在较大差距，表现在财政支持和政策倾斜 力度不足。经费不足一直是制约社区卫生服务机构发展的瓶 颈 ．瓯海区亦是如此。虽然全区１３家社区卫生服务中心均 备基本标准，其中包括诊疗设备、辅助检查设备、预防保健 设备、健康教育及其他设备等。结合该要求对瓯海区社区卫 生服务中心的设备进行调查。结果显示，南白象、丽岙、娄 桥、潘桥和郭溪５家标准化社区卫生服务中心和３家区级医 由政府举办，但只是解决了基本用房和设施配备问题，社区 医疗仪器陈旧和紧缺，就医环境恶劣，医务人员待遇差，常 见病和多发病诊治不足，迫使患者不得不去医院排队看病。 如２００８年瓯海区政府财政补助仅占２０．１４％，大部分医疗机 院已全部实现Ｘ光机、Ｂ超机、心电图机、血球计数仪、生 构靠医药收入来维持Ｅｌ常运作，公益性难以体现，收受回 扣、分解处方、医患合谋等道德损害，甚至违法行为屡见不 止。 化分析仪和尿液分析仪等医疗设备“新六件”计７１件套配 置。此外，科室设置围绕“六位一体”服务功能展开，均已 设置了临床科室、预防保健科室和医技科室。但仍有２家中 心的医疗设备配置较差，如泽雅镇社区卫生服务中心仍处于 同样．虽然国家就社区卫生服务建设出台了许多政策措 施．由于缺乏足够资金未能很好地贯彻落实。就政策问题而 言．瓯海区需要完善的几点：（１）政策把握不清，执行走偏走 样。政府部门还没有从改革城市卫生体系，构建新型卫生服 务体系高度来认识发展社区卫生服务的重要性和必要性 ， 对于社区卫生服务的意义、目标和实施步骤等问题缺少科学 思考。如果在思想上就认为社区卫生服务工程只是“花大 钱、办小事”，难免会在工作中产生抵触情绪，导致“上有 政策，下有对策”。（２）在政策执行上单纯寻求覆盖率，区域 卫生规划的合理性有待提高。覆盖率只是社区卫生服务机构 标准化建设的一个指标。调查过程中发现一些社区卫生服务 中心（站）建设单纯参照指标，片面讲究规模，盲目扩建病区 和增设床位，致使有限资源无效配置。（３）机构建设与配套政 策措施脱节。制度上多管齐下，相关政策措施及时到位才能 保障社区卫生服务机构健康发展。引导更多居民社区首诊单 纯依靠优越的地理位置和就医环境远远不够。不少瓯海区居 整修阶段，康复器材和万能手术床等缺乏，直接影响服务质 量和社区卫生服务的开展 。 １．４服务供给情况 社区卫生服务项目集医疗、预防、保健、康复、健康教 育和计划生育六位一体，这是社区卫生服务最基本的职能定 位，也是社区卫生服务发展的基础和前提。调查显示，瓯海 区１３家社区卫生服务中心“六位一体”服务内容均已不同 程度在开展，但服务提供的全面性和实施效果、效率、可持 续性及公众满意度上有待进一步提高。 １．４．１ 医疗：全区１３家社区卫生服务中心共设置床位５７９ 张，共诊疗１ ０３７ ９０９人次，住院ｌ１ ５１９人次，医疗服务工 作开展良好。 １．４．２预防：免费接种第一类疫苗３０万针次，“七苗”全程接 种率达９８．５０％；传染病防治，免费检测艾滋病２．５万人次； 结核病项目规范管理率达８３．００％。 １．４．３保健：孕产妇系统管理率达到９６．９０％；儿童系统管 民反映．社区卫生服务站存在服务项目少、质量不高，药价 高、种类少，且报销比例低等问题。而这些并不只是靠购置 理率达９６．００％；慢性病随访主要包括高血压、糖尿病、主 要恶性肿瘤和重症精神病等，慢病管理率均达９５．００％以上。 但三蛘和仙岩两家中心的保健项目进展缓慢，如针对妇女病 普查，仍仅为２７．９８％和６５．５１％，达不到评审标准规定的 ８０．００％。 几台仪器设备，增加服务人员数量所能解决的，必须从体 制、制度和机制上“下狠手”。 ２．２ 医疗机构层面 ２．２．１人员专业结构不合理，整体素质偏低。社区服务队伍 建设落后是当前阻滞社区卫生服务工作开展的瓶颈。瓯海区 １．４．４健康教育：全区共组织卫生知识讲座７０次，开展义 诊咨询活动２６次，发放基本卫生常识手册１４４ ８３．５册。 社区卫生服务人员接受过全科医学培训并拥有全科医师上岗 资格仅为１０．７７％，全科医生存在巨大缺口；中心护理人员 严重不足，临床医生占较大比重；医护之比为１．５：１，与发 达国家１：４比例有较大差距，且经专业医学培训的全科医生 严重匮乏。大量实践表明，任何一类卫生人员都不可能单独 完成社区卫生服务的所有工作，必须以团队合作方式，由全 科医生、预防保健人员和护士等共同完成问。在学历方面， 从事社区卫生服务工作的人员学历以大专（３９．５９％）为多。 基础医学知识缺乏．严重影响社区卫生医疗技术水平的提 １．４．５康复、计划生育、高血压等慢性病复查率不足 １０．００％，精神病人和残疾病人综合管理率仅为６５．００％和 ５６．００％。 １．５机构收支情况 ：２００８年，全区区级卫生事业投入３ ３６４．２７万元，其中 用于人员差额补助１ ３８８万元，最终流人基层卫生服务机构 的建设资金十分有限．这样的投入让社区卫生服务机构庞大 的日常开支运营举步维艰，导致基本药物制度在基层更难以 推行。调查显示，当前社区卫生服务中心绝大多数收入来源 高，也将制约社区卫生服务深化发展。就职称状况来说，本 次调查发现，高级职称者短缺（２．８３％），而初职称者过剩 ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲＩＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．４ Ａｐｒ．２０１２ ３７ 社区卫生服务机构建设现状、存在问题及对策研究——以温州市瓯海区为例——叶（６６．９０％）。 俊 历、职称和专业结构上进行调整，同时继续提高队伍业务素 质和医德医风。首先在人才引进上要严把关口，实行竞聘持 证上岗，严格按照国家卫生部要求配备一定比例的护理和预 防保健人员，不断缩小队伍结构缺口；积极引进二级以上大 医院优秀人才，让具有丰富临床经验的大医院医师采取挂 牌、兼职和下派等多种形式向社区流动，对有特殊医学贡献 或医术高明的乡村医生也要大胆引人，推进中医药进社区： ２．２．２机构功能未能满足基本医疗服务需求。社区卫生服务 机构缺乏基本医疗设备，尤其是康复医疗设备。目前，瓯海 区社区卫生服务中心开展的服务项目均以医疗服务为主 门、急诊等基本医疗服务工作量比较大，医疗氛围浓厚。如 康复、咨询和健康教育等特色项目开展较少， “重医轻防” 现象仍然存在。当前健康教育仅限于出黑板报、做宣传栏和 发宣传单等方面，最多每月开展几次健康讲座，缺少系统、 连续管理，最终流于形式，钱下去了，但居民保健防病能力 却没有上来。 ３完善社区卫生服务机构建设对策分析 ３．１ 与新医改同步，多管齐下办好社区卫生 在填补人才空缺和平衡专业结构上，还可以与高校开展广泛 合作，设置全科医生和各类别社区卫生人才定向培养。签订 合同，毕业后直接输送到社区卫生机构；在现有队伍建设方 面，要积极开展岗前培训、在岗教育、定期绩效考核以及与 大医院实现双向培养和技术指导等多种方式提高人员业务素 质，并给予适当的薪资待遇和良好工作环境来稳定人员和规 范医疗行为。通过“补血”和“造血”一系列措施．为老百姓打 社区卫生服务事业是一项庞大、系统和艰巨的社会工 程，需要从体制、制度和机制上多管齐下。目前，瓯海区社 区卫生服务机构的药品零差率实施率仍然不高，许多社区卫 生服务中心（站）仍依靠“以药养医”为生，对此瓯海区政府 要完善相关法律法规，加大对基本药物招标、采购和配送等 环节的监查力度，对官商寻租、暗箱操作等不法行为给予严 厉惩处：同时解决补偿问题，可以充分发挥温州民间资本雄 厚的优势，积极探索“国家、社会和个人多元办医”模式， 造一支素质高、技术好、医德高尚和人民满意的服务队伍。 ３－４ 实践“六位一体”服务，强化所需功能 目前，社区卫生服务开展不全面．究其原因主要是建设 经费不足，配套仪器设备匮乏，因此，把有限的资金投到最 紧迫的地方显得尤为重要。瓯海区可以重新调整区域卫生规 划，以社区卫生服务中心为基点划分全区，根据轻重缓急原 则，列出各个划分区主要解决的卫生问题．最后针对最亟待 解决的卫生问题选购相应的仪器设备：同时还要纠正群众对 社区卫生服务只是“单一疾病诊断的诊所”的认识偏差．不 能舍本逐末，只讲求一味的广告宣传．而是通过实实在在的 疾病预防和诊治、健康档案管理、人户传授保健常识和健康 宣讲等服务来感化群众。只有群众发现自己的保健知识和健 康水平提高了，才会从根本上消除对社区卫生服务机构的猜 忌，在排除疑难杂症情况下选择社区首诊。 ４结语 扩充社区卫生服务机构建设基金；建立健全大医院与社区卫 生服务机构上下联动、分工协作机制，发挥各自专长，谋求 共同发展。可以安排公立医院医师定期到社区卫生服务机构 工作，为社区医务人员开展医学培训，建立双方人才交流机 制，双向转诊制度以及建立分级诊疗标准，逐步实现社区首 诊、疑难病症及时转诊和康复回社区。此外，积极探索城镇 居民基本医疗保险门诊统筹和社区首诊试点，不断提高居民 受益面。在医保起付线、报销比例和社区转诊异地结算方式 方面，要结合各地实际，大胆创新，让居民享受到社区卫生 服务的实惠和便利。 ３．２加大政府投入．创优质“软环境”和“硬环境” 在“回顾十一五，展望十二五”之际，我国的社区卫生 服务建设进入了新的历史发展时期，面对新形势和新问题， 如何建设社区卫生服务机构，不断完善社区卫生服务网络， 这是我们每个卫生研究者都必须深思的问题。本文只是就瓯 海区展开研究 还不足以反映全国社区卫生服务机构建设状 社区卫生服务机构健康发展很大程度上依靠政府必要的 财政投入和政策倾斜。适时调整财政支出结构，建立稳健的 社区卫生服务筹资机制，加大对社区卫生机构建设的投入力 度。对于东、中、西部不同区域分别给予不同力度的经费支 持．可以建立社区卫生建设专项资金，加强对资金预算安排 况，并且对于一些涉及体制、机制的根源性问题还有待进一 步研究。 和使用进度的检查督导，缩短资金拨付周期，保证工作开展 所需的周转资金，规范资金管理和使用；在国家能力范围 参考文献 【ｉ】中国瓯海．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｏｕｈａｉ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｃｏｌ／ｃｏｌ２１２３／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ１． 外，要鼓励社会资本加入，作为有力补充，实现多元办医格 局。对于创办和接手社区卫生服务机构的人员和组织给予适 当的住房、税收优惠；同时合理整合社区资源，如将废弃的 厂房、体育设施改建成社区卫生服务站或老年活动中心，实 现资源配置最大化；政府还要真正落实中心功能、房屋、人 员、设备和管理“五配套”，加强对中心和站监督管理，严 ［２１ ２００８年温州市各县（市）、区人口数和床位、人员数［ｚ】．ｈｔｔｐ：Ｈ ｗｗｗ．ｗｚｗｓｊ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｗｇｋ／ｗｓｔｊ／ｔｊｓｊ． 【３］王娜，张新平．我国社区卫生服务中－Ｉｇ，￣－存在的问题及对策研究 ［Ｊ］．医学与社会，２００７（５）：２７－２９． １４１王宜静．社区卫生服务管理存在的问题及对策探讨？伽．中国初级 格人员和技术准入，对基础条件差、布局不合理和服务水平 低的机构不予审批，为社区卫生服务提供发展条件，营造良 好的发展环境。 ３－３ 实施人才“补血”和“造血”工程 卫生保健，２００８，２２（４）：３１－３２． ｆ５１林健，苏日娜，毛静馥．哈尔滨市社区卫生服务现状调查分析【Ｊ］． 吉林医学。２００９０）：２１４１－２１４３． ［６］庞连智．社区卫生服务可持续发展的思考『Ｊ］．中国初级卫生保健． ２００３，１７（２１：３４． 发展社区，人才为本。瓯海区人才队伍建设需要在学 ［收稿Ｅｌ期：２０１２一Ｏｌ一１８］（编辑：崔洪波） ３８ ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲＩＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．４ Ａｐｒ．２０１２