A1
工程开工/复工报审表
工程名称：德静路东延
市政工程 编号：001
致： 陕西知含建设项目管理有限责任公司 (监理单位) 我方承担的 德静路东延市政 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。 附：1．开工报告 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
238
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陕西省建设监理协会承印
A2 施工组织设计(方案/变更)报审表
工程名称： 编号： 致： (监理单位) 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案/变更） 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期
239
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本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号： 致： (监理单位) 经考察，我方认为拟选择的 （专业／劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1．分包单位资质材料； 2．分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 合 计： 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 工程 拟分包工程合同 分包工程占全部 240
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总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A4 报验申请表
工程名称： 编号： 致： (监理单位) 我单位已完成了 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 241
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审查意见： 项 目 监 理 机 构 总／专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
242
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致： (监理单位) 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1．工程量清单； 2．计算方法。 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
243
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致： (监理单位) 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A7
244
工程延期申请表
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工程名称： 编号： 致： (监理单位) 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件：1．工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2．证明材料 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A8
工程材料/构配件/设备报审表
245
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工程名称： 编号： 致： (监理单位) 我方于 年 月 日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件：1．数量清单 2．质量证明文件 3．自检结果 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总／专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A9
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
246
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致： (监理单位) 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 符合／不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合／不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合／不符合设计文件要求； 4. 符合／不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A10
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
247
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致： (监理单位) 兹上报 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。 附件： 施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划） 编制说明 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A11
施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
248
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致： (监理单位) 我们已完成 （工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。 附件：1、测量放线成果表； 2、成果保护措施。 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 审查意见： 1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求； 2、经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求； 3、控制标志是/否明显、牢靠； 4、检验合格/纠正差错后再报。 项目监理机构 专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A12 质量事故(缺陷)处理方案报审表
249
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工程名称： 编号： 致： (监理单位) 年 月 日 时，在 发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审核。 处理方案及详图： 附：质量事故（缺陷）报告 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 设计单位意见： 设 计 单 位 项目设计负责人 日 期 本表一式四份，建设、监理、设计、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A13
混凝土浇注报审表
工程名称： 编号：
250
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致： (监理单位) 拟定于 年 月 日 时浇注 （部位）混凝土，混凝土强度等级C 。请予以审批。 附件：1、上一工序报验申请 份 2、混凝土配合比通知单 份 3、隐蔽工程预检记录 份 4、部位（分部）工序（分项）工程质量评定表 份 5、质量保证资料等 份 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 各专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
B1
监理工程师通知单
工程名称： 编号：
251
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致： (承包单位) 事由与内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
B2
252
工程暂停令
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工程名称： 编号：
致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式四份，建设、监理、承包单位、工程质量监督机构各一份。 陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印
253
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B3
工程款支付证书
工程名称： 编号： 致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1. 承包单位申报款为： 2. 经审核承包单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件： 1. 承包单位的工程付款申请表及附件； 2. 项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
B4
254
工程延期审批表
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工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款第 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
B5
费用索赔审批表
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工程名称： 编号：
致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意／不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
B6
256
安全隐患通知单
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工程名称： 编号： 致： （承包单位） 你方施工的 工程，存在以下安全隐患，务必于 年 月 日前采取措施完成整改。 隐患内容： 整改要求： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
257
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B7
工程变更令
工程名称： 编号：
致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方对 工程进行以下变更。 变更内容： 工期要求： 费用调整： 其它： 附件： 项目监理机构 总监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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B8 旁站监理记录表
工程名称： 编号： 日期及气候： 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备 注： 承包单位： 监理单位： 项目经理部： 项目监理机构： 质检员（签 字）： 旁站监理员（签字）： 年 月 日 年 月 日 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
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C1
监理工作联系单
工程名称： 编号： 致： 事由与内容： 单 位 负 责 人 日 期 本表一式两份，联系双方各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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C2
工程变更单
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提 出 单 位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构代表 签 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 本表一式四份，建设、承包、监理、设计单位各一份。 陕西省建设厅监制注：重大变更需经有关单位审批。 陕西省建设监理协会承印
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C3
费用索赔申请表
工程名称： 编号： 致： 根据 施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求向 （单位）索赔，金额（大写） ，请予以审批。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 索 赔 单 位 负 责 人 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
262
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C4 监理日志
工程名称： 编号： 日 天 气 气 温 期 监理人员动态： 承包单位人员动态： 承包单位机械使用情况： 材料进场情况： 材料使用情况： 质量检查、试验概要： 承包单位提出的问题： 对承包单位提出问题的答复或指令： 来往函件记录： 主要会议、会谈、洽谈： 承包单位进行/完成的主要工作： 见证取样记录： 263
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C4 （续）
巡视/旁站/平行检验记录 1、工程部位： 2、时间： 3、存在问题： 4、处理措施： 总监理工程师巡视记要： 记事： 记录人 总监/总监代表签字 日 期 264
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C5 备忘录
工程名称： 编号： 致： 事由与内容： 负 责 人 日 期 抄送： 265
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C6
工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：项目总监：填报时间：
266
监理月报
（ 年 月）
年 月 日
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序 月报内容 核验情况分析及综合评价 号 本月工 程概况 1 及 工程形 象进度 实际完 本 成月 情况 工 2 与 程 计划 进 进度 度比 较 267
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对进度 完成情 况及采 取措施 效果的 分析 本 工月程质 工 量程与安 3 质 全量情况 与 分安析 268
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全 采 取工 程质量 安全措 施及效 果 陕西省建设厅监制
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完 本 成工 月 程工 量审 程 核计 情况 量 4 工 与 程款 工 审程 批及 款 支支 付情 付 况 269
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工程款 支付情 况分析 本月采取的措施及效果 工 合 同 其 它 事 5 项 的 处 理 情 况 程 变 更 工 程 延 误 期 费 用 索 赔 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
270
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对进 度、 质 量、工 程款 支 本 付等月方 监面情理6 况 工综合作评 小价 结 监 理 工 作 情 况 271
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有 关 工 程 的 意 见 和 建 议 下月监 理工作 重点及 需要解 决的问 题 本月报一式三份，建设、监理单位、项目监理机构各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
C7 工地例会纪要
编号：
工程名 称 272
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会议时会议地主 间 点 持人 参加单位／人员： 会议内容： 决定事项： 记录人：××× 与 会 单 位 代 表 会 签 陕西省建设厅监制
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C8
试验记录
试验工程名称： 编号：
试验序号 项 目名称 试验完 成日期 记 录编号 试验单位 试验结见证人 果 备注 274
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说明：按时间顺序以单位工程进行统计。 填表填表日 年 月 日 人 期 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
C9
验收记录
工程名称： 编号： 序 验收人员 验收验收项目名称 时间 号 监理 施工 其他 结果 .
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备注:根据验收的时间顺序进行统计整理。 填表 人 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
期 填表日 年 月 日 C10 在建工程监理卡片
工程名称 工程地址 结构类型 合同工期 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 承包单位 检测单位 监理合同 号 质量监督机构 开始监理日期 层数/高度/跨度/面积/长度 合同造价 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 资质等级证号 276
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建设单位项目代表及职责 项目承包单位人员及职责 项目监理机构人员及职责 监理内容: 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印 高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
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