云南医药２００８年第２９卷第６期 ・云南省护理学会５０周年论文专栏・ 持续性静脉一静脉血液滤过治疗心脏术后急性肾功能衰竭的效果评价及护理 皮静虹，付琼芬，陈文敏，王艳红，皋娴媛 （昆明市延安医院心胸外科ＩＣＵ，云南昆明６５００５１） 关键词：持续性静脉一静脉血液滤过；急性肾功能衰竭；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２００８）０６—０６２５—０３ 急性肾功能衰竭是心脏术后最严重的并发症 输入，置换量为４Ｌ／ｈ，血流量为（８Ｏ～２８０） 之一，其发生率占手术患者的２％一５％，平均病死 率达２０％ ６０％ｔ”。心脏手术后患者血流动力学尚 不稳定，需要呼吸机辅助呼吸，不宜搬动。因此， ｍ￣ｍｉｎ，床旁连续治疗（８—１２）ｈ／ｄ，置换液总量 为（３２～４８）Ｌ／ｄ。体液超滤速度和超滤量根据患 者体内液体的平衡情况和全天的治疗量、生理需 要量以及当天每小时的出入量来设定每小时的超 滤量。均采用低分子肝素钙抗凝或无肝素透析， 在进行治疗前用３Ｌ含２ ５００Ｕ肝素生理盐水冲管。 观察指标：观察ＣＶＶＨ治疗前后的血压 床旁持续性静脉一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）治疗越 来越受到心胸外科的重视。我科２００５年２月～ ２００８年８月采用ＣＶＶＨ对３８例心脏术后发生急性 肾功能衰竭患者进行治疗，通过严密监测及正确 科学的护理治疗，保证ＣＶＶＨ的有效运转，取得 良好的临床效果，现报道如下。 资料和方法２００５年２月 ２００８年８月体外 循环术后并发急性肾功能衰竭患者３８例，平均年 龄４６．８±１６．２岁。体外循环转流时间１７７．０６４± １２１．７９ｍｉｎ，主动脉阻断时间１０２．０９±７０．５４ｍｉｎ， 术后均行机械通气治疗，均以肾功能衰竭为主的 多种并发症。 透析指征２００３年以前采用标准为：出现肾 功能不全，且有以下之一者：（１） ＞６．５ｍｍｏｌ／Ｌ， （２）ＨＣＯ－３＜１２ｍｍｏ￣Ｌ，（３）Ｃｒ＞４４２ ｍｏＹＬ，ＢＵＮ＞ （ＢＰ），中心静脉压（ＣＶＰ），体温，尿量和ｐＨ值， 碳酸氢根离子浓度，尿素氮（ＢＵＮ），肌酐（Ｃｒ）， 尿酸（ＵＡ）及血钾的变化。 统计学方法：所有数据采用均数±标准差 ±ｓ）表示，治疗前后比较采用配对比较的ｔ检验， 以Ｐ＜０．０１具有明显统计学意义。 结脉压果１、临床症状：ＣＶＶＨ治疗前中心静 （ＣＶＰ）为１６．９４５±２．０７１ｍｍＨｇ，治疗后 １３．８８９±２．１６６ｍｍＨｇ，Ｐ＜０．Ｏ１具有统计学意义， 治疗过程中体温明显降低，２１例患者治疗后循环 有改善，ｌ７例患者尿量增加，超过１００ｍ￣ｄ，所有 患者生命体征稳定。 ２、治疗前后动脉血监测指标变化：绝大部分 患者在治疗前均存在不同程度的酸碱平衡失调、 代谢性酸中毒及高钾血症。ＣＶＶＨ治疗后酸碱平衡 ２５ｍｍｏ／Ｌ，（４）明显水钠潴留，（５）２４ｈ无尿。２００３年 以后指征放宽，出现肾功能不全： （１）明显水钠 潴留，循环负荷过重；（２）ｋ ＞５．０ ｍｍｏＹＬ进行性升 高；（３）Ｃｒ＞２００ ｍｏＵＩ ，甚至有尿亦进行透析圈。 我们的目标治疗标准更偏向于后者。 方法：所有患者于股静脉置入爱贝尔双腔静 脉血透管，建立血管通路。２ｌ例患者采用Ｂ／Ｂｒａｕｎ 公司生产的Ｄｉａｐａｃｔ ＣＲＲＴ机，ｌ７例患者采用Ｂａｘ— ｔｅｒ—ＢＭ２５型ＣＲＲＴ机，所有患者均使用Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ 失调明显得到纠正，血钾亦有明显降低，代谢性 酸中毒得到改善。见表１。 ３、治疗前后生化指标的改变：ＣＶＶＨ治疗前 由于病人存在急性肾功能衰竭，均出现少尿或无 尿，常合并电解质紊乱，血清尿素氮（ＢＵＮ），肌 ＡＶ６００Ｓ血滤器行ＣＶＶＨ治疗。置换液配方参考 Ｐｏｒｔ配方。根据实验室结果和血气分析结果，在置 换液中添加钾、镁和５％碳酸氢钠，均以前稀释方 式输入，其他药物（如５％氯化钙）以后稀释方式 收稿日期：２００８—１０—０９ 酐（Ｃｒ），尿酸（ＵＡ）水平明显升高，治疗后绝大 部分患者血生化水平较治疗前有所降低。见表２。 ４、治疗转归：３８例患者均于术后５—４８ｈ内行 ＣＶＶＨ治疗，其中３３例效果明显，２４例治愈出院，９ 作者简介：皮静虹（１９８３～）女，２００６年毕业于大理学院护理学院，护士。 云南医药２ｏｏ８年第２９卷第６期 表１ ＣＶＶＨ治疗前后动脉血气参数的比较（面±ｓ） 过小或患者血液粘稠度高。因此在治疗中应密切 观察血滤端盖上血液分布是否均匀、滤器纤维颜 色有无变深或条索状形成，静脉壶的滤网有无凝 血块形成或颜色变深（手触摸静脉壶是否有发硬 表２ ＣＶＶＨ治疗前后血生化参数的变化比较（面±ｓ） ＢＵＮ（ｍｍｏｌ／Ｌ） Ｃｒ（ ｍｏｌ／Ｌ） ＵＡ（ ｍｏｌ／Ｌ） 感），有无滤出液明显减少，后者最为敏感，严格 治疗前２１．４０８±１０．６９ ２５７．４４５±９９．１ １ ６１３．２７８±２１９．４１ 按照医嘱使用抗凝剂或每３０～６０ｍｉｎ用０．９％ ＮＳ２００～２５０ｍｌ冲管及滤器，以防凝血。还需通过 循环情况及患者全身情况调整学流量，如凝血继 治疗后１１．７４６±６．６４＊１２８．１１４±５３．０２＊３１４．９５２±１６５．９１＂ 例出院后定期透析，５例死于多脏器功能衰竭。 护理１、病情监测：（１）准确获取动态监测血 流动力学指标，及时纠正异常变化 所有患者均定时记录生命体征，每３０～６０ｍｉｎ 记录１次。在透析过程中密切观察患者ＣＶＰ，神 志变化，皮肤色泽，温度，四肢水肿及球结膜水 肿情况，并注意与透析前相比较，若出现异常及 时调整血流速度、调整每小时超滤量或血管活性 药物。 （２）定时、定仪器监测电解质、酸碱平衡及 血糖变化 由于患者均有不同程度的酸碱失衡和电解质 紊乱，故在治疗过程中需定时间、定仪器监测电 解质、酸碱平衡，根据结果调整置换液中钾及碳 酸氢钠等的用量，及时纠正电解质紊乱、酸碱失 衡，以免发生严重恶性心率失常。 ①钾的补充：除置换液补充外，根据动脉血 气结果遵医嘱给予纠正。补钾原则：心脏病患者 维持在（４．０～４．５）ｍｍｏ／Ｌ。 ②镁的补充：由于钾的补充需要镁的参与， 所以低钾状态时应给予镁的补充，原则上（１～３） 。 ③钙的补充：由于ＣＶＶＨ置换液中含碳酸氢 根，若同时加入钙剂会造成离子沉淀，所以血滤 中丢失的钙需要用泵通过后稀释泵入，或通过深 静脉持续泵人。 ④碳酸氢根的补充：根据动脉血气结果判断 酸碱程度来调整置换液中碳酸氢钠的用量。 ２、监测ＣＶＶＨ机运行状态：记录静脉压、跨 膜压的波动范围，血流量，每小时置换液量、超 滤量等。密切观察有无凝血倾向，有凝血现象发 生时，通常表现在静脉压和跨膜压的波动上，静 脉压升高提示管路扭曲或凝血；跨膜压升高提示 滤器凝血或有破膜的危险 。 ３、并发症的观察及护理：（１）凝血是各种血 液净化方法的常见并发症，其原因有抗凝剂用量 续加重，应回血后换新管路再进行治疗。 （２）出血常见于有出血倾向或抗凝剂用量 过大的患者，表现为口腔黏膜、呼吸道、穿刺点 及伤口持续渗血，应加强观察并定时监测ＡＣＴ以 及通过降低抗凝剂用量以防止出血。 （３）体温改变ＣＶＶＨ为高容量血液滤过， 因此置换液流速过快可能造成体温过低，当体温降 至正常时，应对置换液进行适当加温，低于体温 １℃～２℃，以免过低体温的出现阁。 （４）漏血常见原因有静脉回路受阻、血泵 压力过大或滤器本身。 （５）导管意外脱出 ＣＶＶＨ通常选用股静脉 和颈内静脉进行穿刺，在搬动病人的过程中可造 成导管意外脱出，因此在为病人翻身或更换体位 时应格外注意，以保证治疗的安全。 ４、预防感染与营养支持：（１）预防感染我们 在进行治疗时要保证环境清洁，置换液现配现用， 配置时严格无菌操作，保证无菌、无热源。认真 观察ＣＶＶＨ双腔置管处的局部伤口情况：有无渗 血、红肿，保持局部清洁干燥，定时更换敷料。 （２）营养支持本组患者在早期均带有气管插管， 不能进食，我们在术后第３ｄ均给予肠内外营养支 持，以增加机体抵抗力，病人拔管后应采用少食 多餐的方法，给予高蛋白、高热量清淡易消化的 饮食。 ５、体位的护理：心脏术后急性肾功能衰竭患 者多数伴有水肿、感染及末梢循环不良。因限制 患者的活动，极易引起压疮。．因此在护理过程中 需定时为患者翻身，并保持适当的体位。 讨论体外循环心脏手术后发生急性肾功 能衰竭的原因有：（１）术前慢性肾功能损害；（２）体 外循环期间肾脏灌注压较低，血流量减少；（３）体 外循环期间血液有行成分破坏，血红蛋白在酸性 条件下形成管型阻塞肾小管；（４）术后低心排血量 综合征（ＬＣＯＳ）；（５）围手术期药物如环孢素Ａ （ＣＳＡ），ＦＫ５０６的肾毒性等。一旦发生肾功能衰竭， 云南医药２００８年第２９卷第６期 除针对病因治疗外，应掌握指征及时行肾脏替代 织供氧，提高复苏成功率。而且能维持血流动力 学的稳定，减少对心功能的影响，维持内环境的 治疗［６１。近年来随着肾脏替代治疗在ＩＣＵ的应用越 来越普遍，应用ＣＶＶＨ治疗心脏术后急性肾功能 衰竭者也越来越受到心胸外科的重视。 本组患者均稳定建立ＣＲＲＴ血液循环进行 ＣＶＶＨ治疗，在治疗期间患者的血压、中心静脉压 稳定，提高营养支持，保证所需药物的供给，有 利于肺部感染的控制及通气功能的改善。为其他 治疗赢得时间。ＣＶＶＨ治疗对救治病情危重且不易 搬动的患者不失为一种更为安全、有效、可靠的 血液净化治疗措施，及时应用ＣＶＶＨ对患者预后 有积极的影响，而正确的护理方法是治疗中不可 缺少的重要环节。 ［参考文献］ ｌ １ｊ ＣＯＲＷＩＮ ＨＬ，ＳＰＲＡＧＵＥ ＳＭ，ＤＥＬＡＲＩＡ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉａｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，１９８９，９８：１ １０７－１ １ １２． 及心率改善，升压药用量逐渐减少，３２例患者逐 渐脱离呼吸机，没有发生严重低血压，亦没有出 现严重的心律失常，由于ＣＶＶＨ治疗能够及时调 整置换液中钾、钠离子的浓度，即使患者处于高 分解代谢状态，出现严重高钠或低钠，高钾或低 钾血症，在治疗后血钠和血钾多数可恢复至正常， 血清尿素氮、肌酐和尿酸水平均有所下降，不会 加重心脏术后急性肾功能衰竭患者的危险因素， 此外，早期确定ＣＶＶＨ治疗的指征，可使内环境 的紊乱得以早期纠正，提高危重患者的抢救成功 率和成活率。本组患者８例尿量正常就开始ＣＶＶＨ ［２］胡振东，陈晓，周文珏．心脏直视术后。肾功能不全替代 治疗１９例疗效观察叭（１５）：２８３． 中国误诊学杂志，２００５，５ 治疗，效果显著。本组患者大多病情重，手术复 杂，这也是影响ＣＶＶＨ治疗的一个因素，所以对 ［３］石丽，薛秀兰，张玉琴．持续静脉一静脉血液滤过治疗 心脏术后肾衰的护理【ＪＪ．中华护理杂志，２００１，２ （３６）：ｌ１ ５． 这些患者即使行ＣＶＶＨ，但仍因其他多方面的原因 可能影响ＣＶＶＨ治疗的效果，本组患者的死亡率 仍然达到１３．２％。 ［４］刘易芝，王伯霞，汪海燕，等．ＣＶＶＨ治疗急性肾功能 衰竭合并多脏衰功能障综合症的监护及护理［Ｊ】＿齐鲁 护理杂志，２００６，１（１２）：１． 通过大量临床研究表明，应用ＣＶＶＨ治疗心 脏术后需机械通气的急性肾功能衰竭患者时不但 可以明显提高术后心脏收缩比率、收缩末室壁张 力、张力速度指数，改善心脏功能，脱水治疗后 ［５］赵庆华，耿朝霞，高沿．连续性静脉血液滤过的治疗 及护理进展『Ｊ１．护理研究，２００５，６（１９）：１０３７． ［６］邱罕凡，陈道中，陈良力，等．体外循环术后急肾功 能衰竭的替代治疗【ＪＪ．中华胸心血管外科杂志， ２００３，３（１９）：１７９． 还可以增加肺的顺应性，提高肺泡氧和，改善组 ・云南省护理学会５０周年论文专栏・ 芦荟鲜叶在褥疮治疗中的应用和疗效观察 张 霞 （勐海县人民医院，云南勐海６６６２００） 关键词：芦荟鲜叶；褥疮；治疗 中图分类号：Ｒ６３２．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２００８）０６—０６２７—０３ 褥疮是护理工作中常遇到的难题。多发于长 期卧床、脊髓损伤以及各种消耗性疾病的患者， 往往迁延不愈，临床治疗较为棘手。自２００２年以 收稿日期：２００８—１０—０９ 来，我们在局部治疗的同时，更注重对原发病的 治疗和妥善护理，有效地控制了感染，使创面得 到及时修复。 作者简介：张霞（１９７３～）女，本科，主管护师，从事外科临床护理工作。