工程名称 委托单位 施工单位 工程部位 试样名称 牌号、规格 代表数量 执行标准 机械连接 委托编号 试验编号 委托日期 生产厂商 连接形式 强度级别 表面状态 试样状态 检验项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目 机械连接：拉伸强度 √ 原材强度编号： 其籽检测项目： 送样单位：（公章） 送样人： 电话： 见证单位：（公章） 电话 见证人：监理签字 电 话： 检测单位：长春晟鑫工程检测试验有限公司 电 话： 检 测 费： 接收人： 接收日期： 年 月 日 注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写。
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