学校（幼儿园） 年级 班 年 月 日
1.你愿意参加辅导班吗？A.愿意 B.不愿意A.课堂上没有听懂 B.有同学去 C.老师叫去D.家长叫去 C.自愿A.效果明显 B.不明显 C.无效名称：地点：2.你为什么参加辅导班？3.你感觉参加辅导班对你的学习？4.你参加辅导班的名称和地点在哪里？5.你最近参加过辅导班吗？时间是？A.未参加 B.参加，周六周日C.日常晚上 D.假期 E.在校内A.社会人员 B.本校教师6.你参加的辅导班是谁办的？7.你参加哪个学科的辅导？（请填写）8.你参加的辅导班讲课的教师是日常在学校给你上课的老师？9.辅导班上的老师是否要求你买学习资料？有没有指定买资料的地方？10.辅导班老师指定买学习资料的地方是？（请在右面空格内填写）11.你参加的辅导班讲课的教师名字，任教学科是？（请在右面空格内填写）A.是 B.本校其他教师 C.不认识A.没要求买 B.要求买，指定地方C.未要求买指定地方书店（书摊）名称：地址：12.课堂上，哪个老师说过类似“某某题要在辅导班上讲或辅导班上讲过”的话？（先写学科再写教师名字）13.辅导教师按月收费多少钱？辅导教师按学 元/月 元/学期期收费多少钱？
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