科室床号姓名性别年龄 体重
住院号诊断入院日期 入院时疼痛评分量表 分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√” 一、入院时评估：
1、吸烟史2、饮酒史3、胃病史 4、心血管疾病史5、肝肾疾病史 6、疼痛史持续时间7、手术史 8、有无使用止痛药物止痛药名称 9、疼痛对患者的影响 10、药物过敏史： 二、住院时评估:
心肺功能检查情况:肝肾功能检查情况 手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵 药名 剂量 术后返回病房疼痛评分量表分值分 有无使用止痛剂 日期 时间 部位 类型 性质 疼痛评估量表 疼痛分值 持续时间 患者影响 功能锻炼前NRS评分 护理干预措施 功能锻炼后NRS评分 非 药 物 治 疗 心理疏导 冷敷 热敷 分散注意力 卧床休息 体位摆放 时间 药品 剂量 途径 药 物 治 疗 干预后30min评分 护士签名 三、出院时评估:
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分:出院后一个月回访NRS分值分：
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱,在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响:A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I持续性 II 阵发性 III 间隙性 IV 进行性加重 V
6、药品名称:a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松 f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵 7、治疗途径用缩写表示： PO口服 IM肌注 VD静滴 IV静推 其他
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