齐鲁药事・Ｑｉｌｕ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ａｆｆａｉｒｓ ２０１１ Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．７ ・４１５・ ・合理用药・ 静脉用药调配中心在临床合理用药中的作用 苗强 ，郑观芸 （１．淄博市齐鲁石化中心医院，山东淄博２５５４００；２．潍坊医学院附属淄博市第一医院，山东淄博２５５２００） 摘要：目的以静脉用药调配中心（ＰＷＡＳ）为平台，发挥临床药师的专业职能，促进临床合理用药。方法 临床药 师通过审核医嘱，参与临床用药过程，指导，临床合理用药。结果联系和沟通，切实提高了合理用药水平。结论为核心的药学服务的重要内容。 关键词：静脉用药调配中心；临床药师；临床合理用药 静脉用药调配中心工作的开展，加强了医药护之间的 静脉用药调配中心是开展临床药学服务的重要场所，已成为以合理用药 中图分类号：Ｒ９６９．３文献标识码：Ａ文章编号：１６７２—７７３８（２０１１）０７—０４１５－０３ Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｐｈａｒｍａｃｙ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｄｍｉｘｔｕｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｎ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ＭＩＡＯ Ｑｉａｎｇ ，ＺＨＥＮＧ Ｇｕａｎ—ｙｕｎ （Ｊ．Ｑｉｌｕ Ｐｅｔｒｏ—ｃｈｅｍｉｃａｌ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｉｂｏ ２５５４００，Ｃｈｉｎａ；２．Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｚｉｂｏ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｗｅｉｆａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｚｉｂｏ ２５５２００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｐｌａｙ ｔｈｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔ ａｎｄ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａ— ｔｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ｐｌａｔｆｏｒｍ ｏｆ ｔｈｅ ｐｈａｒｍａｃｙ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｄｍｉｘｔｕｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅ（ＰＩＶＡＳ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅ ａｎｄ ｇｕｉｄｅ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｂｙ ｅｘａｍｉｎｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｗｏｒｋ ｏｆ ｔｈｅ ｐｈａｒｍａｃｙ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｄｍｉｘｔｕｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ｅｎｈａｎｃｅｓ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ ｄｏｃｔｏｒｓ，ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ ａｎｄ ｎｕｒｓｅｓ。ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｐｈａｒｍａｃｙ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｄｍｉｘｔｕｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐｌａｔｆｏｒｍ ｔｏ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ｔｈｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｙ，ａｎｄ ｈａｓ ｐｌａｙｅｄ ａ ｃｏｒｅ ｒｏｌｅ ｉｎ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｐｈａｒｍａｃｙ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｄｍｉｘｔｕｒｅ ｓｅｒｖｉｃｅ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔ；Ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ 静脉输注是临床常用的给药方式，据不完全统计，我国 住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达７０％以上，高出 国外２０％～３０％…。传统静脉药物配置由医师凭经验选择 载体及载体量，多种药物混合、不注意药物之间相互作用而 的运作，为医院临床药学的发展搭建了一个良好的平台，体 现了“以病人为中心”的药学服务模式，达到了安全、有效、经 济的合理用药目的。 １规范皮试液浓度，配置高质量的输液，保证患者的用药安 全 开具医嘱，护士在病区开放的环境中进行输液的配制，对药 物质量影响很大，特别是在配制细胞毒性药物时，对人体和 周边环境也会带来一定的危害。２００２年１月２１日，卫生部 发布实施的《医疗机构药事管理暂行规定》中第２８条规定： “医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配置中心 （室），实行集中配置和供应”。这已成为以合理用药为核心 的药学服务重要内容。 １．１ 统一制定皮试药物及皮试液标准，确保皮试结果准确 １．１．１需要皮试的药物品种统一ＰＩＶＡＳ运行前，临床各 科室对抗菌药物特别是青霉素类、头孢菌素类药物，哪些具 体品种需要皮试非常困惑。各科室规定须要皮试的药物五 花八门，不须要皮试药物也进行皮试，增加患者费用。如氨 曲南，有的科室用青霉素做皮试，有的科室用氨曲南原液皮 试，该药物根据其结构不需要皮试；再如碳青霉烯类药物，临 该院于２００９年３月成立了静脉用药调配中心，中心建 筑面积１ ０００余平方米，有效使用面积８６０平方米，外回廊、 内双仓、２４个配位，传输带递送，设计适应床位１ ３００张。抗 菌药物、细胞毒类药物与普通输液、ＴＰＮ分仓配制。皮试液、 长期医嘱、临时医嘱、加急医嘱、急救用药、雾化吸入液、灌肠 液及冲洗液等全部由静脉用药调配中心配制，每小时一批 床许多科室也是常规皮试，ＰＩＶＡＳ未将该类药物纳入皮试药 物范围，一是该类药物药品说明书未要求皮试；二是要求临 床医师在应用该类药物之前详细询问药物过敏史，对青霉素 类、头孢菌素类、其他Ｂ一内酰胺类抗生素有过敏性休克史 者禁用。ＨＶＡＳ对青霉素类、头孢菌素类以及二类联合Ｂ一 内酰胺酶抑制剂的抗生素、头孢西丁、头孢美唑、庆大霉素、 次，２４ ｈ全天候配送，日配置量在３ ５００袋左右。通过ＰＩＶＡＳ ・４１６・ 齐鲁药事・Ｑｉｌｕ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ａｆｆａｉｔｓ ２０１１ Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．７ 胸腺肽等药物的皮试液由ＰＩＶＡＳ统一配送。 １．１．２皮试方法和皮试液标准统一ＰＩＶＡＳ运行以前，由 各科室自行配制皮试液，每个科室所用皮试液浓度、皮试方 服 ；开始滴注１０ ｍｉｎ内滴速宜控制在每分钟２０滴内，且应 密切注意患者生命体征，测血压４次，此后也应注意过敏反 应。再如氟喹诺酮类、尼莫地平等药物与适宜载体配成混合 液应避光，滴注时应用厂家提供的黑袋或者用黑纸将输液袋 罩住，并使用避光输液器，防止光线对药物的影响，增加药物 的稳定性。 法各不相同，必然影响皮试结果的判定。ＰＩＶＡＳ运行以来， 由该中心统一配制皮试液，青霉素类、头孢菌素类药物皮试 液的浓度为５ ００ ｇ・ｍＬ～，要求各科室统一用皮试仪做皮 试，减轻患者的痛苦（特别是婴幼儿）。静脉用药调配中心采 用原液皮试，拟使用哪种药物就用该药物做皮试。须要皮试 的科室先申请皮试，ＰＩＶＡＳ根据申请的皮试药物在０．５ ｈ之 内将皮试液送达科室，科室将皮试结果返回ＰＩＶＡＳ，皮试结 １．６药师参与配置工作，增强用药安全性在配置中心，进 入配置仓中的药物，药师逐支进行多次核对，核对无误后签 名以示负责。配置舱内，配备年资高、经验丰富药师巡回，跟 护理人员共同再复核一遍药物，做到准确无误。配置好的输 果阴性者方能录入医嘱，确保皮试药物的用药安全。 １．２配置高质量的输液，保证患者的用药安全静脉药物 配置由传统的科室治疗室开放式的污染或半污染环境转为 万级环境下，局部百级的洁净层流台上操作，严格按照无菌 配置技术配置药物，减少微粒、微生物等致害物质的污染，有 效保证了配置药物的无菌性，大大降低了获得性感染的发生 率，最大限度地减少了输液反应的发生，确保静脉输液的安 全性。 １．３确保药物的相溶性与稳定性 临床药师在审核医嘱的 过程中，充分利用其较丰富的药学专业基础知识和《药物咨 询及用药安全监测系统》来判断药物与载体的相溶性，药物 间有无理化、药理学配伍禁忌以及在该载体条件下的稳定 性。特别是药物配成溶液后，在一定时间内，容易发生理化 性质的改变，甚至发生颜色的改变或产生沉淀，从而影响药 品质量。如奥美拉唑、泮托拉唑、前列地尔等药品配成溶液 后应在２—３ ｈ内用完，建议临床以上药物配成的溶液，静脉 药物调配中心送达科室后立即使用，避免放置。在审核处方 过程中，如果发现问题及时与临床医师联系，进行有效的沟 通，达成共识，并协助医师选择针对具体患者更合理的药物。 由于临床药师工作细致，方法得当，ＰＩＶＡＳ的工作得到了医 护人员的认可和支持，医师医嘱逐步得到规范，保证了患者 的用药安全。 １．４限制联合用药的品种数，减少不良反应的发生联合 用药的品种数越多，不良反应的发生率就越高。ＷＨＯ在发 展中国家的调查发现，住院病人中的药品不良反应发生率为 １０％～２０％Ｌ２ Ｊ，为了保证患者的用药安全，我们规定添加于 液体中药物的品种数不得超过４种，其中中药注射剂、抗菌 药物、细胞毒性药物等一般不再添加其他药物，同时还根据 药品的理化性质、药品制剂的溶媒等制定了如奥美拉唑、泮 托拉唑、尼莫地平注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠、人血白蛋白等 单独配液使用，从根本上提高了临床用药的安全性，大大降 低了不良反应的发生率。 １．５讲明用药注意事项，避免不良后果的发生在充分掌 握药物使用注意事项资料的基础上，交代医师和护士，密切 观察药物在使用过程中和使用后患者的临床情况，尽量避免 不良后果。如多西紫杉醇，在使用之前先进行预处理，预防 可能发生的过敏反应和体液潴留，所有患者在每次用药前一 天、用药当日及用药后一天给予地塞米松８ ｍｇ每日２次口 液出仓时药师逐一观察输液澄明度和颜色，确保无误后送入 病区，使配置失误率降至最低，保障患者的用药安全。 ２科学合理的使用药物，发挥药物最佳治疗效果 ２．１加强抗菌药物临床应用管理，严格执行抗菌药物分级 管理制度根据卫生部《抗菌药物Ｉ临床应用指导原则》中围 术期抗菌药物预防性应用的有关规定，以Ｉ类切口手术特别 是甲状腺、乳腺、腹外疝手术预防用药为重点，加强围术期抗 菌药物预防性应用管理。Ｉ类切口手术一般不预防使用抗 菌药物，确需使用时严格掌握适应证、药物选择、用药起始时 间与持续时间。给药方法按照《抗菌药物临床应用指导原 则》规定，术前０．５～２ ｈ内，或麻醉开始时首次给药；手术时 间超过３ ｈ或失血量大于１ ５００ ｍＬ，术中可给予第二剂；总预 防用药时间一般不超过２４ ｈ，个别情况可延长至４８ ｈ。ＰＩＶ． ＡＳ给手术科室设置绿色通道，对于围术期预防用药采用“加 急调配”医嘱形式，静脉用药调配中心须在０．５ ｈ之内将配 置输液送达科室或者麻醉室，有效保障围术期用药。按照 《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使 用”和“特殊使用”的分级管理原则，结合该院的情况，ＰＩＶＡＳ 和信息科将该院“抗菌药物分级管理药品目录与授权使用科 室及医生”编程为计算机语言，明确各级医师使用抗菌药物 的处方权限。“特殊使用”抗菌药物需经药事管理委员会或 相关专业专家会诊同意，紧急情况下未经会诊同意或需越级 使用的，处方量不得超过１日常用量。ＰＩＶＡＳ运行之前手术 科室围术期预防用药存在无明确指征用药、用药档次高、持 续时间长等不合理用药现象，甚至有些科室将头孢吡肟作为 常规围术期用药，虽然采取一些措施，但收效甚微；ＰＩＶＡＳ开 始运行，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公 厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知》（卫办医政发 ［２００９］３８号）及该院《抗菌药物临床应用管理》的有关规定， 嵌合到计算机程序，提高抗菌药物合理用药水平，抗菌药物 药占比由ＰＩＶＡＳ运行之前的２２．３０％降低到１９．５６％，达到 了三级医院抗菌药物药占比的要求。 ２．２通过合理的给药设计，提高药物的治疗效果要使药 物取得最佳的治疗效果，一定要保证有效的血液浓度，还要 考虑药物的半衰期，确定合理的给药次数。有的临床医师不 了解药物的半衰期，靠用药习惯，也有的患者图省事，要求将 ２次的药物并作１次用或中间间隔的时间太短，这样既达不 到最佳治疗效果，还增加了药物的毒性和耐药性。临床药师 齐鲁药事・Ｑｉｌｕ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ａ历ｉｒｓ ２０１１ Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．７ ・４１７・ 的药学知识结构和丰富的药物信息资料，有利于对药物溶媒 的选择、药物配置的浓度、配伍、稳定性、给药时间及间隔以 及药物的相互作用进行合理设计，同时关注ＨＩＳ系统提供的 患者各项实验室检查结果，根据肝、肾功能制定个体化的给 药方案。如时间依赖性抗菌药物，药物的疗效与浓度大于 ＭＩＣ的时间有关。这类药物当其浓度达到一定程度以后，再 业技术人员集中统一管理，大大加强了医院的药品管理，减 少了药品的浪费。静脉用药调配中心成立后，各病区除备有 一定数量的抢救药品外，绝大多数的药品由静脉用药调配中 心集中管理，这样既避免了可能出现的药品的丢失、积压、过 期失效等情况，又解决了药品管理难的问题。 ３．２人力资源、药品共享，降低了医疗成本及患者的费用 静脉用药调配中心的开展，将各病区的分散配置操作集中起 来，人力资源得到优化组合，缩短了配置时间，提高了工作效 率，让临床护士有更多精力和时间进行临床整体护理，提高 护理质量。静脉药物集中配置后，通过同种药物、同种溶媒 在保证质量的情况下，共用注射器、针头等，降低医疗成本。 同时，通过合理的药品配用，如胰岛素、肝素、某些抗生素类 药物，并按实际用量收费，减轻了患者的经济负担。 ４小结 增加剂量，其抗菌疗效不再增加，氨苄西林的最佳溶媒为０． ９％氯化钠注射液，最适宜的液体量为５０～１００ ｍＬ，静脉滴注 液的浓度不宜超过３０ ｍｇ・ｍＬ～，输注时间控制在０．５—１ ｈ，一日２～４次给药。如一患者男，７９岁，血清肌酐２７６ ｐ￣ｍｏｌ ・Ｌ～，临床医师给予美罗培南１．０ ｇ ｉｖ ｄｒｉｐ ｑ ８ ｈ，临床药师 根据血清肌酐计算肌酐清除率为４０ ｍＬ・ｍｉｎ～，建议给药方 案为１．０ ｇ ｉｖ ｄｒｉｐ ｑ １２ ｈ，临床医师欣然接受。有利于药物更 好地发挥疗效，防止药物不良反应的发生，减少抗菌药物耐 药性的产生。 静脉用药调配中心的建立，扩展了医院药学服务的内 涵，将药学服务的观念深入于临床中，有助于帮助医生和护 士强化药学知识，提高了全院的合理用药水平，进而提高治 疗效果，保证医疗质量。ＰＩＶＡＳ这一配药模式的实施，实现 了医疗、护理、药学三方的分工，责任明确，代表了医院药学 发展的新趋势，是联系临床药学和临床实践的桥梁，也为医 院科学经济管理输液药品提供了一个有效手段。临床药师 通过这个平台，参与临床用药的全过程，加强了医药护之间 ２．３充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用 静脉用 药调配中心作为临床药学的一个新的切人点，为该院临床药 学的发展带来了新的转机。ＰＩＶＡＳ建立了临床药师与临床 医师探讨合理用药的环境和密切联系的良好机制：临床静脉 用药医嘱汇集于ＰＩＶＡＳ后，临床药师通过临床合理用药监测 软件和自身的药学专业知识审核配液处方，发现问题，通过 电话与临床医师沟通，可以及时纠正不合理的医嘱。临床药 师可以方便地通过ＰＩＶＡＳ采集、统计临床用药数据，包括溶 的联系和沟通，达到了安全、有效、经济的合理用药目的，体 现了以“病人为中心”的药学服务模式。 参考文献： 媒选用不当、剂量浓度问题、给药频次、配伍禁忌、中药注射 剂使用问题、医嘱录入错误等方面的问题，将这些问题定期 汇总、分析，以药讯的形式反馈给临床科室，极大地提高了药 物治疗的有效性和安全性，减少了医师习惯性的用药错误， 避免了医疗隐患，保证了患者的用药安全，真正体现了以患 者为中心的药学服务理念。 ［１］ 张健，李岚，王燕琼．静脉给药的配置服务及临床药师 的作用［Ｊ］．中国医院药学杂志，２００２，２２（６）：３８２． ［２］ 谢金洲．药品不良反应与监测［Ｍ］．１版．北京：中国医 药科技出版社，２００７：１． ３减少药品浪费，降低医疗成本，减轻患者的经济负担 ３．１规范药品管理，减少药品浪费通过静脉用药调配中 心的运行，药品由原来分散的病区管理到由配置中心药学专 ［３］ 国家药典委员会．２００５版临床用药须知（化学药和生 物药品卷）［ｓ］．北京：化学工业出版社，２００５：６７４． ・国外药讯・ ＦＤＡ批准抗艰难梭菌感染新药Ｄｉｆｉｃｉｄ ２０１１年５月２７日，美国ＦＤＡ批准新药Ｄｉｉｆｃｉｄ （ｆｉｄａｘｏｍｉｃｉｎ），用于治疗艰难梭菌感染伴随的腹泻 （ＣＤＡＤ）。Ｄｉｉｆｃｉｄ是一类大环内酯类抗菌药，ＦＤＡ 对Ｄｉｉｆｃｉｄ有效性和安全性的批准时基于包括５６４ 名ＣＤＡＤ患者的两项临床试验。试验对比了Ｄｉｉｆｃｉｄ 果显示，Ｄｉｉｆｃｉｄ组和万古霉素组具有类似的疗效，在 治疗结束三周后，Ｄｉｉｆｃｉｄ组多数患者相比万古霉素 组有持续的治疗效果。 Ｄｉｉｆｃｉｄ常见的不良反应包括恶心、呕吐、头痛、 腹痛和腹泻等。 和常规ＣＤＡＤ在治疗药万古霉素的疗效。临床结