研究号：
姓名： 年龄： 性别： 职业： 文化程度： 病程： 诊断： 评定者： 评定日期：
分量表 评定项目 1、工疗主动性 2、工疗持久性 3、相互合作 4、完成定量如何 5、工疗质量 6、工疗工艺复杂程度 7、对工疗的学习态度 8、工疗的综合评分 9、合理用钱 10、饮食安排 11、冷热衣着调整 12、空余时间的利用 13、对自身健康关心 14、院外活动 15、时间观念 16、生活能力的综合评分 17、集体活动减少 18、交往程度 19、语言交流 20、相互帮助 21、礼貌 22、社交综合评分 23、大小便料理 24、衣着整洁 25、梳洗 26、做室内外卫生和整理床铺 27、饮食卫生 28、卫生综合评分 0 1 2 3 4 9 工疗情况 生活能力社交能力讲究卫生能力分量表 评定项目 29、看电影，电视或书报 30、知当代国家重要人物 31、知最近重要消息 32、思念亲人 33、有今后学习工作或生活安排 34、对集体心理咨询的兴趣 35、对文体活动的兴趣 36、关心和兴趣的综合评分 0 1 2 3 4 9 关心和兴趣
总分：
（0=正常，1=轻度，2=中度，3=较重，4=重度，9=无法评分）
分量表 工疗情况 生活能力 社交能力 讲究卫生能力 关心和兴趣 总分 平均分
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