姓名证件号码公积金账号联系电话证件类型□居民口居民身份证 口军/警官证 口护照 口外国人永久居留证 口其他姓名开户行账户类型账号转入账户信息提取原因□偿还公积金贷款购房本息 □偿还商业贷款购房本息 □非按揭购买自住住房□在本市租房自住 □账户连续停缴半年 □死亡或被宣告死亡其他的注明原因：千百十万千百十元角分本次提取总金额（大写）： 本人保证此次用于申请提取住房公积金的所有材料真实，如有虚假，本人愿意无条件返还住房公积金相关款项，并依法承担相应的法律责任。另本人同意住房公积金业务经办机构通过人民银行征受理人：信系统等渠道核查本人提取住房公积金的相关申请材料。 中心经办网点盖章：本人签名： 年 月 日注：大、小写金额可到经办网点查询余额后再填写。
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