替诺福韦酯治疗多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者疗效初步研究

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·肝硬化·

替诺福韦酯治疗多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者疗效初步研究*

陈欣，陈立冬，李庭红

【摘要】目的

探讨替诺福韦酯（TDF）治疗多重耐药的乙型肝炎肝硬化（LC）患者的治疗效果。方法

2014年

10月～2016年6月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者80例，纳入患者在核苷（酸）类似物（NAs）治疗过程中出现多重耐药。采用随机数字表法将患者分为TDF治疗组40例和恩替卡韦（ETV）治疗组40例，均在接受TDF替换治疗12w后，分别改为TDF或ETV继续治疗，观察48w。结果

在治疗24w，TDF治疗组血清ALT复常率和HBV

DNA阴转率分别为70.0%和82.5%，显著高于ETV治疗组的50.0%和65.0%（P<0.05）；在48w时，则分别为92.5%和95.0%，显著高于ETV组的70.0%和75.0%（P＜0.05）；在48w时，TDF组血清ALT、ALB、Child-Pugh评分和肝硬度值分别为（45.6±10.4）IU/L、（35.2±1.9）g/L、（6.3±1.1）和（14.5±2.5）kPa，显著优于ETV组【分别为（58.7±11.4）IU/L、（33.5±2.0）g/L、（7.9±1.2）和（17.5±2.8）kPa，P＜0.05】；两组肾功能和血磷水平无显著变化，病毒学突破率分别为2.5%和5.0%（P＞0.05）。结论

TDF可有效抑制HBVDNA复制，持续改善患者肝功能，病毒学突破

率低，对肾功能无明显影响，安全可靠，可作为多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者有效的挽救治疗药物。

【关键词】肝硬化；乙型肝炎；多重耐药；替诺福韦酯；挽救治疗DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2018.05.007

RescuetherapybytenofovirdisoproxilinhepatitisBlivercirrhoticswithmultipledrugresistantinfectionChenXin，ChenLidong，LiTinghong.DepartmentofGastroenterology，FirstHospital，Tianjin300232，China

【Abstract】Objective

Toinvestigatetheefficacyoftenofovirdisoproxil（TDF）intherescuetreatmentof

80patientswithmultipledrug

hepatitisBlivercirrhoticswithmultipledrugresistantinfection.Methods

resistanthepatitisB-inducedlivercirrhosiswererecruitedinourhospitalbetweenOctober2014andJune2016，andtheywererandomlydividedintotwogroupsreceivingTDForentecavir（ETV）forrescuetherapyineach40patients.Allthepatientswerefollowed-upfor48weeks.Results

Attheendof24weeks，serumALT

normalizationandHBVDNAnegativityratesinTDF-treatedgroupwere70.0%and82.5%，muchhigherthan50.0%and65.0%，respectivley（P<0.05）inETV-treatedgruop；attheendof48weeks，theywere92.5%and95.0%，muchhigherthan70.0%and75.0%，respectively（P约0.05）inETV-treatedgroup；attheendof48w

regimen，serumALT，ALB，Child-Pughscoreandliverstiffnessmeasurementwere（45.6依10.4）IU/L，（35.2依1.9）g/1.2）and（17.5依2.8）kPa，P约0.05】，respectively，inpatientsreceivingETVtreatment；serumrenalfunctionindexandphosphorushadnosignificantchangesinthetwogroups，andviralbreakthroughoccurredandintwo（5.0%）patients

inthetwogroups（P跃0.05）.Conclusions

TDFhastheabilityto

L，（6.3依1.1）and（14.5依2.5）kPa，significantlydifferentascomparedto【（58.7依11.4）IU/L，（33.5依2.0）g/L，（7.9依

inone（2.5%）

safeandreliableandmightbeusedasaneffectivealternativeagentforrescuetherapyforpatientswithmulti-drugresistanceinfection.

【Keywords】Livercirrhosis；HepatitisB；Multi-drugresistance；Tenofovirdisoproxil；Rescuetherapy

HBVreplication，andcouldimprovetheliverfunctionsofpatientswithhepatitisB-inducedlivercirrhosis.Itis

effectivelyinhibit

*基金项目：天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题（编号：11109）

作者单位：300232天津市第一医院消化科（陈欣）；郑州大学第一附属医院消化内科（陈立冬）；天津市第三中心医院消化科（李庭红）

第一作者：陈欣，女，40岁，大学本科，副主任医师。主要从事消化系疾病诊治研究。E-mail:baby1999no1@sina.com

慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）是由

乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染引起的慢性肝炎。据统计，15%～49%CHB会转变成肝硬化和肝癌[1]。CHB的发病机制复杂，病毒的持续复制和免疫功能紊乱是发病的重要因素。核苷（酸）类似物（nucleoside/nucleotideanalogues，NAs）是治疗

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乙型肝炎肝硬化（livercirrhosis，LC）的一线药物，但随着多种NAs的上市和广泛使用，HBV耐药率也逐渐升高。有研究报道，拉米夫定作为早期被批准用于治疗CHB的NAs，治疗第1、2、3、4年HBV耐药率分别为14%、38%、49%、66%[2]。不同NAs联合治疗还会出现双重或多重耐药[3]。替诺福韦酯（teno-fovirdisoproxilfumarate，TDF）于2008年被美国食品药品管理局批准用于治疗CHB。国外多项研究证实，TDF用于初治代偿期乙型肝炎肝硬化患者，可长期有效地抑制HBV复制，改善患者生物化学和组织学指标，且安全性和耐受性良好。2015年美国肝病协会和亚太肝病研究学会发布的CHB防治指南均将TDF推荐为NAs耐药患者的一线治疗药物。TDF于2014年6月在我国正式上市，对于我国多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者治疗的有效性及

安全性尚缺乏循证医学的证据证明。本研究应用TDF和恩替卡韦（entecavir，ETV）治疗了80例多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者，先将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料

2014年10月～2016年6月本院诊

治的多重耐药的乙型肝炎肝硬化患者80例，男性47例，女性33例；年龄29～57岁，平均年龄（40.5±8.6）岁。病程5～16年，平均病程（7.6±3.2）年。符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》诊断标准[4]，并经血生化、病毒学和影像学检查确诊，其中HBV基因B型25例，C型52例，未分型3例；血清HBeAg阳性16例；代偿期肝硬化62例，失代偿期18例。纳入标准：初始选择拉米夫定（lamivudine，LAM）治疗，其后发生病毒耐药，再选择阿德福韦酯（adefovir，ADV）、替比夫定（telbivudine，LdT）或恩替卡韦（entecavir，ETV）单药序贯治疗，再次发生耐药者，其中对LAM和ADV双重耐药者55例，对LAM、ADV和LdT三重耐药者22例，对LAM、ADV和ETV三重耐药者3例。排除标准：①重叠其他肝炎病毒或艾滋病病毒感染；②合并酒精性肝炎、自身免疫性肝病或肝癌者；③伴有严重的心、脑、肾或血液系统疾病者；④对本研究所使用药物过敏者；⑤妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法将80例（对LAM、ADV和LdT三重耐药）患者分为TDF治疗组和ETV治疗组，每组40例，两组性别、年龄、病程和病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，患者签署知情同意书。

1.2治疗方法两组入组后均给予TDF【葛兰素史

克（天津）有限公司，国药准字H20050651】300mg随餐口服，1次/d，持续治疗12w；随后，在TDF组继续给予TDF治疗，而在ETV组则改为ETV（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20052237）1mg口服，1次/d，观察两组48w。1.3观察指标

使用日本OLYMPUSAU5400全自

动生化分析仪检测血肌酐（serumcreatinine，sCr）、总胆红素（totalbilirubin，TBIL）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）和磷（phospho-rus，P+）；使用美国RocheLightCycler480II实时荧光定量PCR仪定量检测血清HBVDNA；对于病毒学突破者，采用PCR产物直接测序法进行耐药基因检测；采用ELISA法检测HBV血清标志物（美国雅培公司生产的i2000R免疫发光检测系统及其试剂）；使用法国Echosens公司生产的FibroScan502型瞬时弹性扫描仪检测肝硬度值；采用ELISA法检测血清成纤维细胞生长因子-23（fibroblastgrowthfactor，FGF-23，美国BioRad公司，BioRad450酶标仪）；采用免疫透射比浊法检测血清胱抑素-C（cys-tatin-C，Cys-C）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）和视黄醇结合蛋白（retinolbindingpro-tein，RBP，上海远慕生物科技有限公司）。1.4统计学方法

应用SPSS21.0软件包对数据进

行统计学分析，计量资料以（x依s）表示，采用t或F检验；计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1两组血生化学和病毒学应答率比较

在治疗

12w，两组ALT复常率和HBVDNA阴转率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗24w和48w时，TDF组ALT复常和病毒学应答率显著高于ETV组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1两组生化学和病毒学应答率（%）比较

例数

ALT复常

HBVDNA阴转

TDF组24治疗w12w4040

淤

20（50.0）48w402814（（70.035.0）

）ETV组治疗12w403715（（92.537.5）

淤33淤

）38（82.5）淤18（（95.045.0）

）24w4020（50.0）26（65.0）48w

40

28（70.0）

30（75.0）

与ETV组比，①P＜0.05

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2.2两组肝功能指标和肝硬度值变化的比较ETV组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。2.3安全性和耐药情况

在治无统计学意义（P＞0.05，表3）；在治疗过程中，TDF组出现病毒学突破1例（2.5%），对PCR产物直接测序未提示TDF耐药。在ETV组，出现病毒学突破2例（5.0%），对PCR产物直接测序提示ETV耐药1例，存在rtT184位点突变。

ALB（g/L）31.2±1.232.4±1.533.4±2.035.2±1.9①31.3±1.432.1±1.532.2±1.733.5±2.0

Child-Pugh评分（分）

8.7±1.38.5±1.37.4±1.2①6.3±1.1①8.6±1.48.4±1.38.2±1.47.9±1.2

肝硬度值（kPa）22.4±3.219.4±3.117.3±2.7①14.5±2.5①22.7±3.320.1±3.119.4±3.217.5±2.8

疗24w和48w时，TDF组肝功能指标显著好于

在治疗48w，两组血清

FGF-23、Cys-C、β2-MG、RBP、sCr和P+水平差异

例数

TDF组

治疗前治疗12w24w48w

ETV组

治疗前治疗12w24w48w

4040404040404040

TBIL（滋mol/L）28.9±4.222.4±4.016.0±3.114.3±2.929.4±4.523.7±4.220.5±4.617.4±3.0

ALT（IU/L）154.9±34.588.9±19.467.4±16.8①45.6±10.4①153.6±35.690.5±20.177.4±18.358.7±11.4

表2两组肝功能指标和肝硬度值（x依s）变化的比较

与ETV组比，①P＜0.05

表3两组肾功能指标和细胞因子水平（x依s）比较

例数

TDF组ETV组

治疗前治疗48w治疗前治疗48w

40404040

（mmol/L）（μmol/L）P+FGF-23（pg/ml）Cys-C（mg/L）β2-MG（mg/L）RBP（mg/L）sCr224.4±35.3235.7±36.5225.8±35.9233.6±34.6

2.3±0.33.1±0.42.4±0.33.2±0.5

2.9±0.43.4±0.53.1±0.33.4±0.4

38.8±6.342.6±7.239.1±6.941.3±6.8

88.7±12.191.8±11.388.9±12.490.4±12.0

1.4±0.31.1±0.21.3±0.31.2±0.2

3讨论

NAs因具有口服方便、抗病毒作用强、不良反应少、安全性好等优点而在抗病毒治疗CHB患者方面占据重要的地位。但由于NAs的广泛使用及使用时间较长，耐药率逐年升高。目前，世界各类指南及专家共识均认为使用强效、没有交叉耐药的抗病毒药物是NAs耐药后挽救治疗的主要原则。

TDF是替诺福韦的酯前药物，口服后很快水解为替诺福韦，其抗病毒机制为经肠道吸收进入细胞后，在磷酸激酶的作用下成为活性二磷酸，可与HBVDNA合成所需的5’-三磷酸脱氧腺苷酸竞争性结合HBVDNA反转录酶而抑制HBVDNA合成[5]。TDF对HBV复制的抑制作用具有高效性，可使HBeAg阳性或阴性的CHB患者迅速获得完全病毒学应答。有研究报道，在81例LAM耐药患者，经替换ADV治疗后有32例发生对ADV耐药，49例对LAM或ADV不完全应答，给予TDF治疗6个月和12个月时病毒学应答率分别为68.2%和75.9%[6]。在一项多中心回顾性分析研究发现，给予153例对LAM耐药的CHB患者TDF或LdT治疗，12月后两组病毒学应答率分别为92.6%和78.4%，TDF组

HBeAg转阴率和ALT复常率也高于LdT组（P＜

[7]

0.05）。进一步研究发现，基线HBVDNA＜1×

103IU/mL时容易达到完全病毒抑制。本研究两组患者均对NAs耐药，部分患者发生双重甚至三重耐药，给予TDF治疗12周再分组，结果TDF组治疗24周和48周，上述指标均优于ETV组。

大量研究证实，HBV的持续复制及耐药病毒株

9]的产生是引起肝纤维化和肝癌的独立危险因素[8，。

2015年亚太肝病研究学会CHB指南将TDF推荐为乙型肝炎肝硬化的一线药物，国外已有多项研究证实TDF在代偿期乙型肝炎肝硬化患者可长期有效地抑制HBV复制，改善患者生物化学和组织学指标，延缓LC进程。对于HBV相关性慢加急性肝衰竭和肝硬化患者，给予TDF治疗48周，随着

11]

HBVDNA载量的下降，肝功能显著改善[10，。TDF

可改善肝功能Child-Pugh评分，降低肝硬度值。本研究治疗24周和48周后，随着HBVDNA载量的下降，TDF组肝功能指标和肝硬度值水平均显著下降，与有关报道[12]相符。

在TDF上市前，美国肝病学会和欧洲肝病学会将对HBV有强效抑制作用且具有高耐药基因屏障

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的ETV推荐为一线药物[13]。国内外对于LAM耐药

的患者，在挽救治疗时不少采用ETV序贯方案[14，15]

。

但随着ETV的广泛使用，ETV耐药毒株的检出率也开始显现。2015年美国肝病协会和亚太肝病研究学会发布的CHB诊治指南建议，对于ETV治疗失败的CHB患者，可加用或单用TDF治疗，可降低耐药率。有人进行为期5年的研究观察，用TDF作为NAs耐药的挽救用药，结果5年耐药发生率仅为2.5%，且目前尚未检测出对TDF的耐药基因[16]。研究发现，含有rtA181V和rtN236T基因的LAM或ADV耐药株可使对TDF的易感性下降3.2～4.0倍，但这种不足可被大剂量的TDF克服[17]

。本研究在治疗过程中，TDF组有1例出现病毒学突破，但经PCR产物直接测序未提示对TDF耐药。

TDF主要经肾小球过滤和肾小管主动转运系统排泄，约70%～80%以原形经尿液排出体外[18]

，长

期服用有肾功能不全和低磷酸盐血症发生的危险。如何预防和降低TDF对肾功能及磷代谢的影响是临床医师关注的热点问题。Cys-C、β2-MG和RBP是监测早期肾功能损伤的敏感指标，而FGF-23是机体的重要调磷因子。在一项应用TDF治疗CHB患者的长期观察中发现，血清Cys-C、β2-MG和RBP水平分别于服用TDF24周、32周和48周首次出现升高，适当调低TDF剂量后可恢复正常[19]

。

服用TDF56周后出现FGF-23升高，调低TDF剂量后FGF-23也恢复正常[20]。本研究在治疗48周后两组FGF-23、Cys-C、β2-MG、RBP、sCr水平略高于治疗前，但差异无统计学意义（P＞0.05），在治疗过程中也无患者出现sCr升高至≥2mg/dL和血P+＜2mg/dL的情况，提示应用TDF治疗乙型肝炎肝硬化患者对肾功能和血P+的影响还是轻微的，需进一步随访。

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（收稿：2018-01-26）（本文编辑：陈从新）