所在科室：______________ 年 月 日
被处理基本情况
姓名职务
性别
出生年月技术职称
政治面貌
违规违纪或失职主要事实
（本栏目由所在科室或职能部门填写） 年 月
所在科室处理
意见
负责人签字： 年 月 日
人事科处理意见
医院两委审核意见备 注
院领导签字： 年 月 日
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