放射诊疗许可申请表

申请编号 ( )( )第 号

放射诊疗许可申请表

(盖章)

安徽省卫生厅制

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申请项目

申请单位申请日期

填 写 说 明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，

则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所

级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准

计算得出。

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放射诊疗许可申请表

医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 法人身份证号 组织机构 代码证号 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 申请 钴-60机治疗□ 后装治疗许可项目 □ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 3

1、放射诊疗许可现场审查表； 2、放射诊疗设备清单； 3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表； 4、省卫生厅发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）； 5、《医疗机构执业许可证》或新建单位《设置医疗机构批准书》（复印件）、 6、《大型医用设备配置许可证》（复印件或批准文件）； 7、新建放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（卫生行政部提交资料 门对职业病危害放射防护评价报告书（表）的批复）； 8、本单位放射防护管理机构及放射防护专（兼）职管理人员名单； 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 10、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）； 11、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章； 12、申请表、专业技术人员一览表、放射诊疗设备清单同时报电子文档一份或。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 4

装型号 生产 设备 主要参所在 置 厂家 编号 数 场所 名称 射线装置 核素 操作 名称 用途 物理 最大年操最大日操状态 作量(Bq) 作量(Bq) 场所 非密封型放射 性同位素 工作场所 级别(个甲级 乙级 丙级 数) □( ) □( ) □( ) 核素 活度 活度测 生产 所在 密封型 名称 (Bq) 量日期 厂家 场所 放射性 同位素 编装置 型号 生产 放 射 源 所在 含密封源装置 号 名称 厂家 核素活度活度场所 名称 (Bq) 测量日期 5