民代 ( )第 号
委托人： 性别： 出生日期： 年 月 日
身份证号：
住址：
联系电话：
受委托人：
通讯地址：
联系电话：
现委托受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。
代理人的代理权限为(委托人根据实际需要选择确定并按手印确认，未选定视为未授权)：
1、 调查取证;
2、 起诉;
3、 答辩;
4、 出庭参加案件审理;
5、 提出申请事项;
6、 签署、收取法律文书;
7、 代为追加、变更或者放弃诉讼请求;
8、 提起反诉;
9、 进行调解或者和解;
10、 (其他授权事项)：
代理人的代理权自本授权委托签字之日起产生，至 之日终止。
委托人：(签名)
签字日期： 年 月 日
附注：本授权委托书一式三份，交受书法院一份 ，委托人与受委托人各持一份。
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